漆洪波医生的科普号

作者：周兰、蒋燕、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）产前诊断中心一、基因组测序应用现状1.多种产前基因组测序技术汇总本立场声明对7种基因测序技术的测序范围、测序深度、分析范围、优缺点进行了汇总。全外显子组测序（WES）是应用于产前临床实践及科研的主要技术方法，全基因组测序（WGS）目前仍主要应用于科研。建议咨询者要充分认识这些技术之间的差异，针对不同的病情，选择使用适当的检测及分析方法。2.全外显子测序（WES）在产前诊断中的应用现状本立场声明汇总了近期多项研究中WES在产前诊断中的诊断率，并进行了不同系统胎儿异常的WES诊断率比较。全外显子组测序对于核型和染色体微阵列分析阴性的超声异常胎儿，总体诊断率为31%。且在经选择的病例组（即基于表型或家族史高度怀疑单基因疾病的病例）中诊断率可进一步提高到42%。胎儿骨骼系统异常、神经肌肉疾病中WES诊断率较高。二、基因组测序应用要点建议对于基因组测序的应用，无论是用于研究还是临床，都要考虑以下要点：要点1.最好是作为核心家系分析，即胎儿和父母样本一起测序和分析。要点2.在胎儿期遗传疾病的基因型-表型关联仍然较为有限。要点3.咨询者需要是经过遗传方面严格培训的专家。最好由在产前诊断及基因检测方面有丰富的知识和经验的多学科团队参与咨询，结合临床、实验室、影像学等资料共同分析。要点4.检测前咨询、知情同意、检测后咨询要考虑以下要素：需进行个性化咨询；通过教具辅助咨询；胎儿遗传信息的特殊性，最好夫妻双方共同参与并知情同意；需告知可能的结果（致病、可能致病、意义不明、可能良性、良性），告知残余风险，检测周期，检测失败可能；告知报告原则，告知次要发现和意外发现的变异的报告原则；发现非亲子关系或夫妻近亲结婚的可能性；遗传信息应用的知情同意；不管是否有异常结果，均应进行检测后咨询，告知目前的结果及未来进行重分析的可能性，应使用通俗的语言告知受检者后续生育和检测的可能选项。三、基因组测序应用的适应证基因组测序在科研和临床中的应用仍有待研究，但产前诊断基因测序分析技术在过去几年里的提高，为临床应用提供了一定经验。1.适应证：a.胎儿有严重的单一异常或多器官异常的，微阵列分析（CMA）阴性但咨询者认为该表型有遗传学病因，或者多个异常表型提示某种单基因疾病。b.既往生育过单发或多发异常胎儿（或儿童）但未确诊的。如果无法获得先证者标本，可先进行夫妻双方的遗传学检测。2.如果胎儿没有异常表型，目前没有证据支持采用侵入性产前诊断技术获得胎儿标本进行常规检测（包括父母要求）。特殊情况下，即便胎儿没有异常表型，也需考虑产前基因检测，例如儿童期发病的严重遗传病的家族史，没有产前表型，也没有进行遗传学检测的。此类情景应由多学科专家团队讨论决定是否进行产前检测。如需进行测序，则必须使用适当的分析方法。四、基因组测序应用的实验室建议1.实验室应具有相应资质，应遵循实验室质量标准、分析和变异注释原则。2.基于胎儿表型的临床信息是解读测序数据的必要环节。在开始检测之前，临床医生必须提供临床信息。包括家庭和父母病史，以及所有产前影像资料（超声、MRI等的细节）。影像学报告应包括胎儿生物测量。使用规范的人类表型术语，但有些有关胎儿的术语仍在更新中。在某些情况下，查看图像可能会有所帮助。鼓励实验室建立系统，以提供标准化的表型信息。3.初始变异注释和过滤最好由实验室执行。应采用明确的变异过滤策略，并告知临床医生，在实验室报告中说明。4.变异分类也最好由实验室根据当地最佳实践指南进行。应基于胎儿表型和其他相关的临床信息。建议使用多学科团队（包括临床、影像学、遗传学专家或具有产前专业知识的遗传咨询师，以及产前诊断专家）共同讨论可疑的变异。5.考虑到测序数据的复杂性，强烈建议实验室和临床医生之间加强沟通，进行最终注释修订。6.报告结果最好集中在与胎儿表型相关的致病性和可能致病性变异上。7.一些实验室可能报告与胎儿表型相关的意义不明的变异。在这些情况下，强烈建议咨询遗传学专家。总结基因组测序技术正在快速发展，其应用于胎儿疾病与畸形产前诊断的科学和临床知识仍然不完整，且变化迅速。在胎儿没有明确的先天性异常时，目前不建议常规使用基因组测序进行产前诊断。为了评估产前基因组测序应用的潜力，需要进行大样本的前瞻性研究。基因组测序的临床实践可能存在地域性差异，本声明提供了一些广泛适用的分析及咨询原则，需要制定本地实践指南以指导产前基因组测序的应用。参考文献略

“以孕产妇为中心”是现代助产学的基本理念。十多年前，联合国人权理事会通过了一项决议，将孕产妇健康视为一项人权。尽管这项权利得到广泛承认，但传统的产科护理方法未充分解决母亲被高度重视、照护质量差以及全世界大量妇女在分娩过程中继续遭受着不被尊重和虐待的问题。作为医疗保健提供者、卫生系统领导者、倡导者和政策制定者，我们每个人都有机会帮助孕产妇实现被尊重、公平的护理——这一切都必须倾听孕产妇的意见。01给予孕产妇自主、尊重、知情决策的权力尽管全球通过千年发展目标和可持续发展目标解决孕产妇死亡率问题做出了20多年的努力，但每年仍有大约29万多名妇女死于妊娠和分娩并发症，2700万多名妇女患有严重孕产妇相关并发症。这些发人深省的数据提示，我们需要重新构想当前降低孕产妇死亡率和改善孕产妇健康的方法。对于降低孕产妇死亡率，历来强调的是临床方法，而很少能倾听孕产妇的意见，传统的产科护理方法也未能做到高质量照护，例如尊重、尊严和共同决策，而这些会威胁到患者的自主权，并导致可预防的孕产妇死亡率升高。为解决这一点，通过文献我们了解到，“Everymothercounts”这一非盈利公益组织，秉承以孕产妇为中心的原则致力于让世界各地的每一位母亲都能安全、受尊重和公平地怀孕和分娩。该组织的一些策略和措施可以给我们的临床工作提供一些参考依据。该组织利用4种不同的策略来解决孕产妇健康危机并促进人权、公平和出生正义，每一种策略都以孕产妇为中心和倾听孕产妇的声音。首先，通过故事讲述、纪录片制作、数据统计和科学研究，“Everymothercounts”着重为那部分容易被忽视的孕产妇及医务人员发声，提高人们对孕产妇健康问题的认识并提供采取行动的机会。自2010年以来，该组织制作了40多部教育影片，重点介绍在美国和世界范围内孕产妇及护理人员的经历，获得了数百万的观看次数。其次，该组织通过对孕产妇分娩故事的宣传，动员社区并让社区参与进来，以发出他们的声音并采取行动促进改变。他们与决策者、从业人员、思想领袖和社区成员密切合作，并开发可获得的工具和资源，以确定优先的孕产妇保健问题，并倡导联邦和州立法。已经制定、引入或推进数十项联邦和州法案和政策，包括那些侧重于促进以人为本和尊重护理的护理模式以及增加获得护理机会的法案和政策。再次，“Everymothercounts”通过拨款投资经过验证的、由社区主导的解决方案。他们与社区合作，提供优质、和谐和相互尊重的护理和培训项目，以改善和消除孕产妇健康结局和护理体验方面的差异。自2012年以来，该组织的赠款支持了16个国家40多个社区驱动的项目，惠及了超过100万名妇女、产妇、婴儿、家庭和医护人员，提供了高质量的孕产妇护理、专业培训和人道主义援助。2021年，“Everymothercounts”启动了第四个也是最新的策略，即变革性举措，以推进模式创新，提升以人为本的解决方案和策略，支持将最佳实践纳入孕产妇保健系统，并根据人权和出生正义的原则建立公平和尊重的孕产妇护理实践。自成立以来，“Everymothercounts”一直倡导与全球政员和社区成员共同确保孕产妇获得高质量、受尊重的孕产妇护理，以及不受歧视和虐待的权利，这是孕产妇保健的重要组成部分。孕产妇健康于2009年首次被联合国人权理事会确认为一项人权，此后白丝带联盟领导并召集了一场全球运动，将尊重孕产妇护理作为《尊重孕产妇护理宪章：生育妇女的普遍权利》中这一权利的基本组成部分。2014年，世界卫生组织在90多个国际组织的支持下将尊重孕产妇护理正式确立为一项人权，每一名妇女都有权获得高质量护理，包括在怀孕和分娩期间获得受尊重的护理的权利。有证据表明，受到尊重、被有尊严地倾听、对待是孕产妇极其渴望得到的，也是我们医务人员在从事孕产保健工作中的主要任务，尽管这些要求看似简单，国际层面也有不少支持尊重产妇护理权利的文书，但现实中所有孕产妇都能被平等的听见、看见、尊重仍然是项挑战。全球范围内，产科护理中的不尊重和虐待现象仍然非常普遍，这里的虐待是包括了吼叫或责骂、被忽视等。孕产妇的意见不被听取不仅会导致负面的分娩经历，而且医护人员因为歧视而延迟诊断、对临床警告信号的延迟反应、忽视或误解患者投诉以及无效护理等可能还会危害到孕产妇及新生儿的健康甚至生命。因此，该篇专家述评以及这一组织给出的解决方案是持续并深化实施以孕产妇为中心的孕产妇保健模式，在各个层面进行方向性转变：从关注应急响应转向更加重视预防，从临床角度转向更全面地解决人们需求，从重点关注医疗费用到整合有效公平护理模式。以下是文章建议采取的一些具体建议：1.倾听孕产妇的意见，并迅速采取行动回应他们表达的担忧。2.在患者护理中实施个性化护理计划（即分娩计划）和共享决策工具，确保患者计划和偏好已传达给护理团队的所有成员。3.确保所有卫生专业培训课程，包括继续教育，都纳入人权、反种族、和尊重他人的护理做法的培训课程。4.审查和修改医院政策以符合人权原则。5.利用患者的反馈意见来改变机构政策和护理措施，以提高护理质量和患者体验。6.通过为怀孕和分娩期间的不被尊重、歧视和虐待事件建立申诉程序，并公开报告分娩结果和干预措施的关键指标，加强问责制，例如剖腹产手术率、种族歧视情况。7.为助产士和医生开发跨学科的临床培训机会和医疗、助产教育计划，以支持协作护理。8.加强助产士与医院妇产科的整合，确保助产士能够在其最高执业范围内工作，不受限制或不受医生监督，给予认证护士助产士（CertifiedNurseMidwife,CNM）和持证助产士（CertifiedMidwife,CM）准入特权，并实施医院相关政策，以促进符合助产护理模式的方式执业。02高质量连续性助产护理模式近年来我国母婴健康水平不断提高，但生育率却呈断崖式下降，虽然生育率受到一系列复杂社会经济等因素的影响，但在国家三胎政策以及积极生育支持措施逐步完善与落实的背景下，我们助产士应该重新审视自己的定位，助产士的国际定义被公认为负责任的专业人士，与妇女合作，在怀孕、分娩和产后期间提供必要的支持、护理和建议；由助产士负责接生；并为新生儿和婴儿提供护理。这种护理包括预防措施、促进正常分娩、发现母婴并发症、获得医疗护理或其他适当的援助，以及采取紧急措施。助产士在健康咨询和教育方面承担着重要的任务，不仅对妇女而且对家庭和社区也是如此。这项工作应包括产前教育和为人父母的准备工作，并可扩展到妇女健康、性健康或生殖健康以及儿童保健。助产士可以在任何环境中执业，包括家庭、社区、医院、诊所或卫生单位。因此，我们要思考的是在如今的形势下，我们是否具有这些胜任能力，我们如何发挥自己的作用去着力于持续提高母婴健康服务质量，改善分娩体验，积极营造生育友好氛围。助产士在产前、产时和产后的正常生理过程中被公认为专家，重点是给予孕产妇及其家属生理和心理上的支持，而产科医生更多是在出现病理性变化时给予必要的处理或手术。因此，助产士和医生合作是贯穿整个分娩照护过程的。2011年(2021年重申)，美国妇产科医师学会(ACOG)和美国助产士协会(ACNM)发表了一份关于实践关系的联合声明，它指出:“妇产科医生和CNMs及CMs是他们各自执业领域的专家，是受过教育、培训和许可的独立临床人员，他们根据病人的需要进行合作。”他们坚信“以相互尊重和信任、足够专业责任感以及全国制度统一为特征的同事关系能提高护理质量。当这个团队合作得到协调并在理念上保持一致时，妇女的分娩体验和围产结局会得到改善。最近一项针对产科医生和助产士的研究确定了加强合作的4个关键领域，其中包括建立信任、尊重以及有效的沟通，承认实践中的个体差异，明确指导方针的必要性和平衡自主权。医疗保健团队内部不存在高低之分是有效助产实践实施和提高结局指标的关键，团队中的每个成员，包括被服务的个人，都有其独特和关键的作用。越来越多的证据表明，连续性护理助产模式会带来更好的结果和更高的满意度。助产护理模式以关系为基础，促进信任、有效沟通和个性化护理，以培养患者的能力和自主性。它依赖于与理念一致的医疗保健团队的合作，并优先考虑为孕产妇提供没有威胁并舒适的护理环境。在分娩期间，助产士的目标是保护和促进不受干扰的分娩。这种促进信任的高度个性化护理会使产妇产生更高水平的内源性催产素，这反过来又可以导致更有效的子宫收缩，并改善与婴儿接触照护的联结感和愉悦感。其他助产优先事项包括根据临床指征等待分娩的自然发生和进展；提供生理及心理支持，以促进分娩顺利进行；通过延迟脐带结扎、早期皮肤接触、早期开始母乳喂养和限制母婴分离来促进新生儿的健康。这种不受干扰的过程对产妇及其新生儿具有积极的心理和生理影响，包括提高育儿自我效能、成功哺乳率以及优化婴儿生长发育。此外，新生儿微生物定植方面的新兴科学也强调了不受干扰的分娩对婴儿持续健康的好处。《柳叶刀》助产系列文章分析了20年来具有降低高孕产妇死亡率历史的国家。他们确定了与成功相关的4个关键因素:建立或扩大服务网络，消除财政障碍，采取高质量护理行动，以及对助产士的投资。此外，该系列提出了一个以循证为基础的优质孕产妇和新生儿护理框架，概述了所有育龄妇女及其新生儿在其医疗保健中应该获得的护理组成部分，助产实践的范围包括除了由医疗产科和新生儿科医生提供的一小部分紧急服务以外框架中提到的所有连续性护理部分。一项Cochrane综述进一步证实了这一点，该综述对各种环境下17000名女性进行了调查，研究了助产士主导的连续性模式与其他育龄妇女护理模式的对比。这项研究包括低风险个体和目前没有出现问题的妊娠并发症高风险个体。本综述中的所有研究均来自高收入国家，主要是英国和澳大利亚。作者报告了高质量的证据表明，与其他非助产士领导的产科护理模式相比，由助产士或助产士小组领导的从怀孕到分娩、产后的连续性护理模式对育龄妇女有好处，没有不良影响。他们发现，在助产士主导的模式中，妇女接受的干预措施一直较少，包括硬膜外麻醉、外阴切开术和器械阴道助产。她们的剖宫产率更低，胎儿和新生儿死亡减少了16%。且助产士主导的模式更具成本效益，包括产前护理和住院护理，患者满意度也更高。没有不良结果增加的报道。03分娩计划在1980年，就出版了关于如何撰写分娩计划的指南，该指南的目的是协助准父母与医疗服务提供者、医院工作人员交流沟通，表达他们对妊娠分娩的愿望和期望，强调了妊娠分娩时共同决策和知情同意的重要性。WHO也指出，我们应该根据产妇及家属的需求和偏好进行个性化设置分娩计划，通过分娩计划，一方面帮助孕产妇及家属表达其对于分娩的期望及愿望，另一方面则是告知他们安全、可行、基于循证的分娩选择。关于分娩计划的讨论和制定应在孕妇（以及他们的家属）和他们的提供者之间进行，并应尽可能早地在产前课程之前开始，以便在分娩前彻底澄清弄清楚各种选项。此次讨论可以确定其关于分娩的期望是否可以实现。分娩计划应被视为分娩指南，而不是死板的计划。鉴于自然分娩的性质，大家必须认识到分娩偏好需要是灵活变通的，完全控制分娩过程既不现实也不可能。分娩计划中要考虑的项目类别可以很简单，也可以很详细，具体取决于分娩者对分娩经历的期望，偏好也会根据分娩者的健康和/或胎儿的健康而变化。在胎儿出现危险情况时，分娩计划仍然可以为孕妇及其分娩伴侣提供重要的支持，让他们觉得分娩过程是自己可控的。分娩计划中可以进行讨论的一些内容包括出生地点、支持人员、助产士、出生环境、分娩偏好、分娩过程、胎儿健康评估、分娩镇痛、自然分娩、剖宫产、新生儿护理和特殊情况考虑等等。文献也总结一些关于分娩计划与患者满意度的研究，发现结果喜忧参半，但是总体满意度是更高的。由于孕妇的自主意识增强，使用分娩计划的孕妇的分娩体验更加满意，患者自主权被认为是影响患者满意度的最重要因素之一。经历过创伤性分娩的患者可能更有可能使用分娩计划来控制决策，而即使分娩过程的某些方面不符合患者的原始计划，如果患者积极参与医务人员的决策过程，他们仍可能会得到很好的结果。满意度无差异甚至降低的原因主要来自当出现了会导致更多干预措施的意外医学并发症时，孕妇对自己的分娩过程会有消极不满的态度以及在分娩过程中医务人员没有阅读分娩计划，制定策略时并没有参考。这提示我们制作分娩计划后一定要追溯其在分娩过程中是否真正被阅读及参考。就分娩结局而言，一项研究表明，与没有分娩计划的女性相比，有分娩计划的女性使用硬膜外镇痛的可能性较小，这些女性进行早期人工破膜和使用催产素概率更低。第二产程的持续时间没有显著性差异，但分娩计划组的第一产程平均时间增加了大约1小时。另一项研究显示了类似的结果，有分娩计划的患者使用催产素的可能性降低了28%，使用人工破膜术的可能性降低29%，使用硬膜外镇痛的可能性降低31%。产程时间没有差异。有分娩计划的孕妇的剖宫产率会更低。根据前面提到的一项研究，分娩计划的初产妇剖宫产的可能性较小，阴道助产率、三四度会阴裂伤率以及会阴侧切率没有显著性差异。另一项针对600多名女性的研究也表明，有分娩计划的女性不太可能进行剖宫产。此外，一项针对14000多名患者的研究表明，分娩计划与较低的剖宫产率相关。相比之下，一项针对300名女性的小型研究表明，分娩计划的有无与剖宫产率没有显著关系。总的来说，文献支持分娩计划患者的剖宫产率更低。有两项研究显示了分娩计划对新生儿的一些好处。提出分娩计划的女性更有可能在产房开始母乳喂养。在初产妇中，分娩计划组的新生儿Apgar评分7分的比率显著较低，脐动脉血pH<7.20的比率也显著较低，需要进行新生儿复苏的比率也显著较低。在这些变量方面，经产妇之间没有发现显著性差异。并发症发生率降低的原因尚不清楚，但可能是因为缺乏导致不良后果的母体危险因素或催产素之类的干预措施的发生率降低。分娩计划的目标是让患者表达他们对妊娠和分娩的期望与偏好。关于分娩计划的益处和风险的证据是相互矛盾的，而且由于缺乏多样化的人口统计数据，对分娩计划及其结果的研究存在局限性。人口统计数据的缺乏也阻碍了对不同人群的分娩计划效益的评估。未来的研究应该涉及广泛的人口统计数据，以帮助了解分娩计划如何帮助或阻碍分娩。建议使用分娩计划的最佳做法如下：1.与所有孕妇讨论分娩计划和偏好；2.在妊娠早期开始讨论和记录分娩计划；3.确定什么是安全或可行的分娩设施。参考文献（略）

01胎儿宫内监测目前临床上常用胎儿监测方法包括:超声动态监测、电子胎心监测、胎儿生物物理评分、胎儿血气等，上述方法的合理应用，能够帮助及时判定胎儿有无缺氧，以及临床上及早采取干预措施。但是，目前上无任何一种监测方法是降低围产儿病率和死亡率、改善远期预后的理想方法。电子胎心监护（electronicfetalmonitoring ,EFM）是目前应用于产科评估胎儿宫内健康状况的最常用方法。主要用于识别胎儿缺氧，以预防围产期窒息和酸血症的发生。胎儿酸血症与新生儿癫痫发作、脑瘫、多器官功能障碍、缺血缺氧性脑病 和长期神经功能缺损都存在着相关性 ，是导致胎儿死亡和中枢神系统损伤的常见最终途径。然而，并不是所有胎儿神经系统损伤都会出现酸血症。临床上因为胎儿头皮血取样有创，且技术要求高特点，在胎儿娩出前，常使用胎心监护来评估胎儿宫内情况。研究发现，在胎儿酸血症发生前或在没有胎儿酸血症的情况下，胎儿已经出现II类或III类胎监图形变化，这些异常胎监图形与不良新生儿结局增加有关。也就是说，EFW图形异常可能比酸血症更早出现，更能及时反应胎儿宫内状况。所以需要更早的根据EFW异常选择产时干预，从而预防胎儿酸血症。出生时酸碱状态的最佳用途可能是确定我们干预的时机是否合适。02胎儿储备指数胎心监护虽然在目前应用最广泛，但其图形受多种主观或客观因素影响，存在假阳性，使得剖宫产率从1970年代的5%上升到现在的30%。为解决胎心监护假阳性、胎儿头皮血检测有创且有漏诊的缺点。2018年Eden,RobertD等提出“胎儿储备指数（FRI）”概念，并发现在预测脐带血BE、PH值、降低紧急剖宫产以及阴道助产率方面，胎儿储备指数优于胎心监护分类系统。胎儿储备指数（thefetalreserveindex，FRI）：是由胎心监护的4个组成部分（胎心率、基线变异、加速和减速）以及子宫过度刺激(IUA)和各种母体、产科和胎儿的危险因素共八个部分进行权重分析，以评估脑瘫风险。它是一种新的筛查方法，可用于早期识别有神经损伤风险和需要通过紧急剖宫产（EOD）“拯救”的胎儿。FRI将IUA定义为每10分钟>4次收缩，持续超过30分钟，而不是平均超过10分钟>5次。FRI由8个部分组成，每一项正常计为1分，异常计0分，FRI值是将分数除以8再乘以100得出百分比，分三色带，FRI＞50%属于绿色区域，26%-50%属于黄色区域，≤25%属于红色区域，红色区域为异常的FRI。进入红区不要求立即终止妊娠。但需呼叫上级医师迅速进行评估，首先进行宫内复苏。最多40分钟离开红色区域，未能离开红色区域者，40分钟后将启动30分钟终止妊娠策略。当然，出现持续心动过缓或脐带脱垂等警讯事件需要立即终止妊娠。FRI是针对每10分钟时间段进行计算的，风险因素通常是固定的，EFM和IUA变量是动态的，因此可能会随着EFM变化而变化。03产时FRI头皮血PH值、BE值关系Evans,MarkI等发现胎儿储备指数、胎儿头皮血pH值以及碱过剩实际上在第一产程开始下降，时间比通常预测发生要早，胎儿储备指数为pH值和碱过剩值提供了一个很好的替代指标。分娩前最后一次胎儿储备指数评分结合新生儿心率和酸碱平衡的分析表明，新生儿神经功能障碍的风险期可以持续出生后30分钟，这就要求更加密切的监测新生儿情况。对第一产程宫颈扩张的胎儿头皮血碱剩余、pH值进行研究，发现头皮血BE值几乎与宫颈扩张呈负相关。FRI、BE及PH值相比较。FRI在宫口6~7cm时开始快速下降，呈明显的线性相关。FRI能更早且无创识别那些具有酸中毒风险的病例，在第一产程及早进行宫内复苏可以大大减少紧急剖宫产发生。关于产钳助产对胎儿生理学影响。以往资料显示，产钳助产新生儿结局较自然新生儿差。似得出结论，产钳助产导致新生儿结局不良。但Evans,MarkI等发现在出生前1小时，无论是自然分娩还是产钳助产，胎儿BE值及FRI值均已开始明显下降。FRI数据显示，出生时看到的差异实际上在分娩前1小时就已经存在了。是损害导致了产钳助产，而不是产钳助产导致胎儿损伤发生。FRI中提出10分钟≤4次宫缩收缩频率上限，在胎儿不良结局预测上敏感度高于10分钟5次宫缩，Ezquerro等研究胎儿再灌注时间与新生儿酸血症的相关性，随着宫缩次数减少，胎儿再灌注时间会更长。使用较低下限可提高检测脐带血pH值和BE的灵敏度。对新生儿数据的分析表明，出生后，大约85%的新生儿有显著的心动过速，在生后1个小时内消退，根据分娩前最后一次FRI评分将患者分为3组，最差的FRI组新生儿心率持续异常的时间明显长于FRI分数较好的新生儿，其恢复较缓慢。下图显示FRI分数较低的患者在破膜时、出生前4min、生后2-6min、生后20min、40min及生后60min胎儿心率情况。生后60min新生儿心率降至正常。在出生后的最初几分钟内，BE在好转之前通常会恶化。33%的病例低于-12mMol/L，这被认为是神经系统受损的风险阈值。综上，胎儿储备的持续消耗（pH值和BE下降）在第一产程已经开始，比以前临床上认为的更早，持续到第二产程和分娩，然后在产后持续几分钟后开始纠正。这些数据表明需要重新定义分娩过程包括持续监测新生儿至少半小时，以便早期干预，例如对高危婴儿进行大脑降温。04总结与未来在过去的50年中，EFM一直用于产时监护，但它并没有减少神经损伤和脑瘫的预期。造成这种情况的原因有很多。可能与EFW测量不精确，解释的差异性很大等等有关，采用胎儿储备指数，在母体、产科、胎儿特定情境下结合胎心监护综合、量化、动态评估胎儿宫内情况，尽早发现胎儿宫内异常，及时进行干预，降低紧急剖宫产率和产钳助产率，减少新生儿不良结局发生。目前相关研究多为回顾性研究，临床上可开展前瞻性研究验证FRI敏感性和特异性，并提高FRI性能，为胎儿宫内监测提供更可靠方法。参考文献（略）

本期精选近一个月内在柳叶刀（Lancet；IF=168.9）和新英格兰医学杂志（NewEnglandJournalofMedicine，NEJM；IF=158.5）发表的3篇产科领域相关文章，对摘要进行了翻译，与产科同道共读。编译：龚娥、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）目录1、Gestationalweightchangeinadiversepregnancycohortandmortalityover50years:aprospectiveobservationalcohortstudy不同妊娠队列中妊娠体重变化与50年后的死亡率：一项前瞻性队列观察研究2、AutomatedInsulinDeliveryinWomenwithPregnancyComplicatedbyType1Diabetes合并1型糖尿病孕妇自动化胰岛素给药3、Impactofdiscontinuingoxytocininactivelabouronneonatalmorbidity:anopen-label,multicentre,randomisedtrial产程活跃期停用缩宫素对新生儿发病率的影响：一项开放标签、多中心、随机试验01.题目：Gestationalweightchangeinadiversepregnancycohortandmortalityover50years:aprospectiveobservationalcohortstudy不同妊娠队列中妊娠体重变化与50年后的死亡率：一项前瞻性队列观察研究文献类型：队列观察研究作者：StefanieNHinkle,SunniLMumford,KatherineLGrantz,etal.杂志：Lancet；2023年10月19日；原文链接：https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)01517-9/fulltext摘要背景：妊娠期高体重增加与产后较高的体重保持有关，但其长期影响尚不清楚。本研究旨在评估妊娠期体重变化是否与50年后的死亡率有关。方法：围产期协作项目（CPP）是一项前瞻性美国妊娠队列研究（1959-1965）。CPP死亡率关联研究将CPP参与者与截止2016年的国家死亡指数和社会保障死亡的主档案关联起来，以获取参与者的状态。根据2009年美国国家医学院的建议，参考孕前BMI，使用95%置信区间的校正风险比来估计妊娠期体重增加和减少与死亡率之间的相关性。主要终点是全因死亡率。次要终点包括心血管和糖尿病的潜在死亡原因。结果：在46042名参与者中，20839人（45.3%）自称为黑人，21287人（46.2%）自称为白人。中位随访时间为52年（IQR45-54），17901例（38.9%）参与者死亡。对于孕前体重过轻的人（BMI＜18.5kg/m2；3809人/40689人 [9.4%]），体重变化高于推荐值与心血管死亡率升高相关（HR1.84[95%CI1.08-3.12]），但与全因死亡率（1.14[0.86-1.51]）或糖尿病相关死亡率（0.90[0.13-6.35]）无关。对于孕前体重正常的人（BMI18.5-24.9kg/m2；27921人[68.6%]），体重变化高于推荐值与全因死亡率（HR1.09[1.01-1.18]）和心血管死亡率（HR1.20 [1.04-1.37]）升高相关，但与糖尿病相关死亡率（HR0.95[0.61-1.47]）无关。对于那些孕前超重的人（BMI25.0-29.9kg/m2；6251人[15.4%]），孕期体重变化高于推荐值与全因死亡率（1.12[1.01-1.24]）和糖尿病相关死亡率(1.77[1.23-2.54])升高相关，但与心血管死亡率(1.12[0.94-1.33])无关。对于孕前肥胖（BMI≥30.0kg/m2；2708人[6.7%]）的患者，孕期体重变化与死亡率之间的所有关联均具有较宽的置信区间，未发现有意义的关系。在孕前体重正常的人群中，体重变化低于推荐值仅与糖尿病相关死亡率降低有关（0.62[0.48-0.79]）。结论：本研究的创新性发现表明在推荐范围内实现健康的孕期体重增长非常重要，并认为其影响可能会超出妊娠期窗口，延伸到长期健康，包括心血管和糖尿病相关的死亡率。02.题目：AutomatedInsulinDeliveryinWomenwithPregnancyComplicatedbyType1Diabetes妊娠合并1型糖尿病孕妇自动化胰岛素给药文献类型：多中心随机对照研究作者：TaraT.M.Lee,CorinneCollett,SimonBergford,etal.杂志：NEnglJMed；2023年10月26日；原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2303911摘要背景：混合闭环胰岛素疗法展现出在妊娠期治疗1型糖尿病的前景；然而，其功效尚不清楚。方法：在这项多中心对照试验中，我们在英国的9个研究点招募了糖化血红蛋白水平至少为6.5%的1型糖尿病孕妇，并将登记入组的参与者随机分配到标准胰岛素治疗组或混合闭环治疗组，两组均接受连续血糖监测。主要结局是妊娠期特异性靶向血糖范围（63至140mg/dl[3.5至7.8mmol/L]）内的时间百分比，血糖水平通过妊娠16周至分娩的连续血糖监测来测量。根据意向治疗原则进行分析。关键的次要结局是处于高血糖状态（葡萄糖水平为140毫克/分升）下的时长百分比、在目标范围内的过夜时间、糖化血红蛋白水平和安全事件。结果：共计有124名平均（±SD）年龄为31.1±5.3岁、平均基线糖化血红蛋白水平为7.7±1.2%的参与者进行了随机分组。产妇血糖水平在目标范围内的平均时间百分比：闭环治疗组为68.2±10.5%，标准治疗组为55.6±12.5%（调整后平均差异为10.5个百分点；95%置信区间[CI]，7.0~14.0；P<0.001）。次要结局的结果与主要结局的结果一致，与标准治疗组相比，闭环治疗组的参与者处于高血糖状态的时间更短（差异为-10.2个百分点；95%CI，-13.8~-6.6），在目标范围内有更多的过夜时间(差异为12.3个百分点；95%CI,8.3至16.2)，且糖化血红蛋白水平较低（差异为-0.31个百分点；95%CI，-0.50~-0.12）)。两组参与者处于低血糖状态的时间很少。妊娠期间未发生与闭环治疗相关的意料之外的安全问题（闭环治疗组有6例严重低血糖，标准治疗组则是5例；两组各有1例糖尿病酮症酸中毒；闭环治疗组器械相关不良事件12起，其中7起与闭环治疗有关）。结论：混合闭环疗法可显著改善妊娠合并1型糖尿病孕妇的血糖控制。03.题目：Impactofdiscontinuingoxytocininactivelabouronneonatalmorbidity:anopen-label,multicentre,randomisedtrial产程活跃期停用缩宫素对新生儿发病率的影响：一项开放标签、多中心、随机试验文献类型：随机对照试验作者：AudeGirault,LoïcSentilhes,RaoulDesbrière,etal.杂志：Lancet；2023年11月9日；原文链接：https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)01803-2/fulltext摘要背景：缩宫素可以有效缩短分娩时间，但可能与胎儿和产妇并发症有关，如果在分娩期间停止用药，可能会减少相关并发症的发生。本研究旨在评估产程活跃期停用缩宫素对新生儿发病率的影响。方法：STOPOXY是一项多中心、随机、开放标签、对照、优势试验，在法国的21个产科单位开展。宫颈扩张4cm之前接受缩宫素的参与者按1:1被随机分配到两组，分别是缩宫素中断用药组（在宫颈扩张等于或大于6cm时停止缩宫素输注）和缩宫素持续用药组（持续输注缩宫素直到分娩）。根据研究中心和产次对随机化进行分层。主要结局是新生儿发病率，通过出生时的复合变量进行评估，该变量定义为出生时脐带动脉pH值小于7.10、碱性超标大于10mmol/L、脐带动脉乳酸浓度大于7mmol/L、5分钟Apgar评分小于7，或入住新生儿重症监护病房。针对参与随机分配且宫颈扩张至少达到6cm的参与者（不包括那些撤回同意或随机化后被认为不合格的参与者）评估有效性和安全性。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，编号NCT03991091。结果：在2020年1月13日至2022年1月24日期间被随机分配的2459名参与者中，有2170名符合干预条件，并被纳入最终的改良意向治疗分析。缩宫素中断用药组的1067名受试者中有102名（9.6%）（95%CI为7.9-11.5）发生主要结局，缩宫素持续用药组的1103名受试者中有101名（9.2%）（7.6-11.0）发生主要结局；绝对差异0.4%（95%CI-2.1~2.9）；相对危险度1.0（95%CI0.8~1.4）。两组的安全人群在不良事件方面无临床显著差异。结论：在分娩早期接受缩宫素的参与者中，与持续使用缩宫素相比，在进入活跃期时停止使用缩宫素并没有在临床上或统计学上显著降低新生儿发病率。注：如译文有出入，请务必以原文为准。

作者：黄婷、秦凤、陈功立、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）阴道助产或辅助阴道分娩（Assistedvaginalbirth，AVB）：指使用产钳、真空装置或其他器械加速阴道分娩的分娩方式，有或没有产妇的协助。AVB的使用率在世界各地有所不同，在高收入国家更普遍采用AVB。在美国，剖宫产率的上升与AVB使用的减少有关（Figure1）。这种减少在中低收入国家更为明显，尽管有潜在的优势，有些地区AVB的使用率甚至不到1%。研究人员已经确定了AVB使用不足的几个潜在驱动因素，特别是在中低收入国家，包括缺乏有效的设备，缺乏经过充分培训的医务人员，不理想的监督和支持，以及担心发生不良后果时的诉讼。使用器械助产要考虑到该手术对母体、胎儿和新生儿的影响，并将其与剖宫产或继续待产观察进行权衡。有人认为AVB在不久的将来将成为一种过时的方法，但这些观点还为时过早，剖宫产并非没有风险，特别是在第二产程。熟练、安全的AVB仍然是一种挽救生命的选择，应该在全球范围内为妇女提供。在2009年，世界卫生组织将AVB列为产科急诊基础护理的7项基本能力之一，以及产科急诊综合护理的9项基本能力之一。一阴道助产的必要性在宫口完全扩张时的剖宫产与更高的产妇发病率和新生儿特殊护理病房入院率有关，对未来怀孕也有影响。在之后的怀孕中，早产、不明原因的胎儿死亡、前置胎盘和胎盘植入的风险会增加。此外，宫口开全时剖宫产胎头嵌顿情况增加，相关产妇和新生儿并发症会相应增加，而AVB可以将其降到最低。当AVB成功时，减少了对镇痛药的需求，速度更快，并且妇女在下次怀孕更有可能（＞80%）阴道分娩。同样，对后续妊娠潜在的效益结果分析表明尝试AVB来管理延长的第二产程可能与改善第一胎和第二胎的预后、降低费用和提高质量调整生命年有关。所有的有AVB指导方针的国家专业机构都赞同，如果安全、适当地使用AVB是一种有效的选择，可以加速第二产程的分娩。01阴道助产的适应症和禁忌症对4个国家AVB指南(RANZCOG,RCOG,ACOG和SOGC)的叙述性回顾指出：有一种共识，即任何器械的使用都应基于临床情况和操作人员的经验。适应症，禁忌症（表3）。适应症：（母儿指征常共存）胎儿方面：持续胎心监护异常，胎儿血液取样异常，浓胎粪；孕妇方面：第二产程延长、缩短第二产程对产妇有利（母亲的疲惫和痛苦、避免Valsalva动作）。禁忌症：胎儿出血性疾病(确诊或疑似)；妊娠小于34周时避免真空吸引；避免已知的母体血源性感染；头顶点在坐骨棘之上；无法确定头顶点位置。02选择合适的器械总的原则是：尽量减少第二种器械的使用，大部分AVB是通过胎头吸引术进行的。胎头吸引器是低位（66%）和出口（86.5%）助产的首选工具。胎头吸引术vs产钳助产胎吸有可能导致单器械分娩失败，产钳更有可能导致产妇会阴创伤，增加肛门括约肌损伤风险。胎头吸引术产妇发病率较低，产钳减少胎儿外伤，两种器械Apgar评分和脐血pH值无差异。在胎吸中，软杯（硅胶）和硬杯（金属）产妇发病率相当，硬杯有更高的成功率，但对新生儿风险更大。使用旋转产钳(Kielland产钳)阴道分娩的可能性更高。刮刀工具在法语国家越来越多地使用的刮刀工具提供了一种替代产钳的方法。刮刀与产钳提供了类似的成功出生率，并与相似或更低孕产妇和新生儿发病率相关。一项大型回顾性研究表明，使用刮刀有较低的会阴切开术率和产科肛门括约肌损伤率。二孕产妇及新生儿的风险AVB的安全性已被广泛研究，严重的孕产妇和新生儿并发症的总体可能性很低。英国皇家妇产科学院(RCOG)AVB指南为妇女提供了基于风险的信息（表1）。母体结局：会阴侧切（胎头吸引术50%-60%，产钳助产＞90%）；严重的会阴阴道裂伤（胎头吸引术10%，产钳助产20%）；产科肛门括约肌损伤（胎头吸引术1%-4%，产钳助产8%-12%）；产后出血（10%-40%）；产后6周内常见的尿失禁和大便失禁会随着时间的推移而改善。围产儿结局：头颅血肿（主要是胎吸，1%-12%）；面部和头皮撕裂伤（10%）；视网膜出血（胎吸＞产钳，千分之三到六）；帽状腱膜下出血（主要是胎吸，万分之五到十五）；颅内出血（5%-15%）；黄疸和高胆红素血症（少见的）；颅骨骨折（产钳，少见的）；面神经麻痹（产钳，少见的）；颈椎损伤（主要是Kielland’s旋转钳，非常罕见）；胎儿死亡（非常罕见）。01新生儿创伤与儿童神经发育新生儿创伤在所有AVB中高达四分之一。大多数创伤为头皮浅表或面部擦伤和头颅血肿。头颅血肿采用胎头吸引术(11.6%)比产钳助产(6.4%)更常见。一项大型回顾性研究报道，使用胎吸的AVB导致860例新生儿中有1例颅内出血，而使用产钳助产的664例新生儿中有1例颅内出血。当使用1台以上器械时，发病率显著增高(1/256)。907例产程中转剖宫产分娩中有1例发生颅内出血，明显高于非产程剖宫产(1/2750)。此外，较严重的出血发生率也较低，脑室内出血在产钳助产、胎头吸引术和剖宫产中发生率分别为0.05%，0.07%和0.08%。该队列中硬膜下出血的发生率分别为0.14%、0.19%和0.09%。另一项包括1,326,191例新生儿的队列研究，指出胎头吸引术和产钳助产的新生儿严重并发症的发病率相似。5岁以下儿童的长期发病率和神经发育与出生方式之间似乎没有任何关联。02盆底功能障碍的长期影响AVB对产妇盆底功能障碍的长期影响值得关注。大约一半接受AVB的妇女在产后第一年出现了某种程度的尿失禁。在第一次分娩后的15年内，尿失禁和大便失禁的发生率可高达34%。长期随访的系统回顾表明，剖宫产可预防长期的盆底功能障碍，但助产和非助产阴道分娩在这一结果上没有显著差异。虽然不能完全归因，但主要的病理机制详述如下：（1）肛提肌损伤肛提肌损伤可以通过产后会阴超声确诊，并与晚年的阴道脱垂有关。在一些病例队列研究中，尽管并非所有女性都有症状，但肛提肌撕脱伤的女性膀胱膨出的发生率增加了约2倍。其他研究报道，与胎头吸引术相比，产钳助产分娩术后肛提肌损伤风险增加3倍，而且会阴切开术没有保护作用。一些学者建议，用胎吸代替产钳助产可能会使未来脱垂手术的需求减少30%或更多。然而，他们没有认识到两种器械在阴道助产成功率上的差异。在另一项队列研究中显示产钳的使用与更少的不良后果、增加的质量调整生命年相关，并且比胎吸更具成本效益。 （2）产后神经病变，包括阴部神经病骨盆底发病的另一个原因是由于胎儿头部通过产道下降时受到压迫，导致骨盆底肌肉神经丧失。在研究产后大便失禁女性阴部功能性神经损伤的模式时，38%的女性存在神经生理异常。长时间的分娩和持续的拉伸、压力可导致阴道和盆底组织中的胶原蛋白和弹性蛋白发生变化，导致这些组织发生退行性变化。尽管选择性剖宫产降低了阴部神经病变的风险，但产时剖宫产并不能降低其风险，而且在使用产钳助产的妇女和自然阴道分娩的妇女之间没有差异。妊娠本身和第二产程的时长是自发性或AVB妇女的独立危险因素。盆底症状可能在妊娠晚期出现，而不仅仅是在产后。（3）产科肛门括约肌损伤使用胎头吸引术或产钳助产，特别是连续使用多种器械时，产科肛门括约肌损伤的风险都会增加。目前，ACOG、RCOG、RANZ-COG和SOGC都不建议在AVB期间进行常规会阴切开术。最近一项对703,977例患者的系统回顾指出在胎头吸引术和产钳助产分娩中，会阴中外侧60度切开术显著降低了AVB期间产科肛门括约肌损伤的发生率，特别是在初产妇中，但在经产妇中没有明显的减少。围绕使用会阴切开术预防产科肛门括约肌损伤的决策应考虑AVB的临床情况，并根据女性的个体差异进行个性化治疗。（4）产后感染败血症在AVB患者中最高达16%。常见的感染包括子宫内膜炎、伤口感染和尿路感染。保持无菌环境和使用无菌技术可以减少手术时会阴感染的可能性，但该区域的共生细菌感染的风险仍然存在。AVB后3小时内单剂量静脉注射克拉维酸和阿莫西林已被证明可使产妇败血症的可能性降低一半。然而，除非使用第三代或第四代头孢菌素，否则会增加艰难梭菌感染，故不推荐使用。三阴道助产的安全临床实践01预防阴道助产的战略AVB可能与孕产妇和新生儿发病风险增加有关，因此采取减少干预需要的策略是有用的。可用于优化阴道自然分娩可能性的措施总结如下：（1）分娩期间对妇女的持续关心支持减少AVB发生率；（2）分娩镇痛时，与直立位相比，产妇第二产程侧卧位减少干预风险；（3）第二产程延长至4小时与初次剖宫产发生率降低相关，但与AVB、肩难产、严重会阴损伤和动脉脐带pH<7.0的发生率增加相关；（4）在产程活跃期常规停止催产素刺激和那些继续使用催产素的妇女的AVB率没有差异，尽管剖宫产率有小幅增加。建议在第二产程不要常规使用催产素；（5）无论是OP位置还是OT位置都没有减少AVB，与人工旋转胎方位相关的第二产程持续时间减少了12分钟；（6）除非临床表现不确定，否则目前不建议在AVB之前进行USS（useofultrasound）。02 安全使用AVB的先决条件（已在RCOG和ACOG关于AVB的指南中列出） 腹部和阴道全面检查：经腹部可触及头部≤1/5(多数情况下不可触及)；宫颈完全扩张，胎膜破裂；胎头位于坐骨棘或以下水平；已确定胎儿头部的确切位置；头颅（软组织肿胀）和成型（胎儿颅骨重叠）是适中的；骨盆被认为是足够的；胎儿体重的估计是通过腹部触诊和最近的超声扫描检查进行的。产妇准备：良好的沟通、知情同意、建立信任；适当的麻醉；已排空膀胱；留置导尿已拔出或球囊放气；无菌技术。人员准备：操作人员有足够的知识、经验和技能（经过专业的培训好和精准的模拟训练）；足够的设施（设备、床、照明）和进入手术室的通道；在分娩失败的情况下制定备用计划，应提供手术室设施，以便立即进行剖宫产;如果没有经验的产科医生指导分娩，应该有一位资深产科医生在场（手术由熟练的妇产科医生进行时，不良后果的风险被最小化）；预测可能出现的并发症（如肩难产、会阴损伤、产后出血等）；接受过新生儿复苏培训的医护人员。03 器械的准确定位和使用正确的牵引方向对于AVB的成功和最小化相关发病率至关重要真空吸盘的正确使用要求吸盘杯的中心放置在胎儿头部的弯曲点上。屈曲点在后囟门前方3厘米和前囟门后6厘米(图2)。将胎杯放置在胎儿的弯曲点上，保证胎儿头部的弯曲，有利于胎儿体位的矫正。在使用产钳时，应注意确保钳片与矢状缝合线平行且等距，并确保阴道检查时容易触及后囟门(图3)。使用上述真空吸盘或产钳的策略，目的是使胎儿头部最小直径，即枕下前囟径，穿过产道，从而最大限度地提高阴道分娩的可能性。牵引方向应使胎儿头部跟随骨盆曲线(图4)，模拟无阴道助产的生理机制。04 RCOG指南中所示的AVB的安全标准四OdonAssist，一种阴道助产的新方法OdonAssist(也称为OdonDevice，奥顿装置)是近一个世纪以来AVB的第一个创新，目前正在探索其用途。使用OdonAssist的分步过程如图9所示。OdonAssist的成功率低于胎吸和产钳助产，但新生儿软组织损伤率较低。影响器械疗效的因素包括临床环境、应用和牵引技术、操作者对器械的经验以及器械本身的设计和功能。该装置未发生严重的产妇或新生儿不良后果。这些研究的全部结果正在进行分析，并将在适当时候发表。01：使用者将柔软的塑料杯放在婴儿的头上，杯子的设计是为了帮助设备的正确放置；02：使用者推动插入器的手柄，逐步将Odon设备放置在婴儿的头部周围。插入器由四个抹刀组成，沿着产道和婴儿头部轻轻地滑动套筒；03：当气囊位于婴儿下颌线上时，Odon装置被正确放置。一旦定位，插入器手柄上的标记将在阅读窗口中清晰可见（可视的）；04：使用者泵入最小的和自限的空气到气囊内；05：一旦膨胀，气囊在婴儿的头部周围产生一个安全的抓紧力，并可以牵引，使用者将插入器移除；06：使用者拉动套筒的把手，利用气囊和套筒的润滑所产生的牵引力，将婴儿的头送出。五总结与未来工作阴道助产可以改善母儿结局，应由训练有素的医务人员使用。安全的阴道助产需要准确的临床评估、熟练使用器械、对潜在并发症的预测和良好的沟通。女性更喜欢阴道助产而不是剖宫产，希望有更安全、更友好的替代设备来阴道助产。OdonAssist可能是一个有价值的补充。确保妇女和产科团队对使用阴道助产有信心，这可以通过继续教育和培训来实现。未来的研究应探讨与阴道助产相关的结局，以确定与阴道助产相关的真正发病率。我们应该继续为阴道助产开发具有高安全性和低失败率的创新仪器。

作者：张玉、冉素真、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）实时超声在单胎头位阴道分娩目前已经应用广泛，但实时超声可以应用在双胎、臀位的阴道分娩吗？双胎、臀位适合阴道分娩吗？带着这样的问题，我们下面来一一解答。01经过严格病例筛选和产程管理，单胎臀位可以选择计划阴道分娩20年前文献报道足月臀位的孕妇计划性剖宫产的围产儿死亡率仅为阴道分娩的1/5~1/2，与计划性阴道分娩比较,剖宫产可降低新生儿低Apgar评分的风险和新生儿产伤发生的风险，因此，单胎足月臀位妊娠计划剖宫产较阴道分娩对新生儿更安全，单胎臀位绝大部分行剖宫产。近5年单胎臀位的分娩方式逐渐发生改变，越来越多的孕产妇选择单胎臀位阴道分娩，因为阴道分娩更利于产妇身体健康，剖宫产孕产妇的死亡率、重症监护病房入住率、输血、子宫切除和髂内动脉结扎等并发症的发生率均高于阴道分娩。其次，最新的研究表明在单胎臀位计划阴道分娩和计划剖宫产中，婴儿围产期发病率或死亡率相似，选择适宜病例、在规范的操作技术以及严格的产时监测下（在有熟练阴道臀位分娩的产科医生在场），计划阴道臀位分娩的围产期死亡率在0.8至1.7/1000之间，计划剖宫产的围产期死亡率在0至0.8/1000之间。经过严格病例筛选和产程管理，由经验丰富的医师接生,79%胎儿臀位可顺利阴道分娩。02头位双胎可计划阴道分娩随着促排卵药物的使用和辅助生殖技术的日臻成熟，双胎妊娠发生率明显增高，中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会统计2019年全国双胎发生率约3.6%，和国际水平相似（加拿大3.1%，美国3.3%）。随着剖宫产技术的发展及大家对优生优育的重视，全国双胎剖宫产率也是逐年上升，目前我国双胎妊娠分娩方式多以剖宫产为主，部分地区或基层医院双胎妊娠剖宫产率甚至高达95%，远远高于国际水平（爱尔兰65%，美国75%）。最新的多项研究表明头位双胎是可以选择计划性阴道分娩的，一项大型随机试验研究结果显示，在妊娠32周至38+6周首胎头位的双胎妊娠，与计划阴道分娩相比，计划剖宫产并未显著降低或增加胎儿或新生儿死亡或严重发病率的风险。另外一个全国前瞻性研究结果表明：在妊娠≥32周，阴道分娩第一个胎儿，第二个胎儿的剖宫产率非头位组和头位组相似(3.2%vs3.1%)；第二胎儿新生儿综合死亡率和发病率在非头位组和头位组之间没有差异。美国妇产科医师学会（ACOG）2014年发布的第144号文件里指出：对于第一胎先露为头位的双羊双胎，在不考虑第二胎儿先露情况，阴道分娩是可行的，建议由在内倒转和臀位阴道分娩方面有经验的妇产科医生完成。我国2020年更新的双胎妊娠临床处理指南指出：在头位双胎中目前没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩。对于双胎妊娠分娩方式应制订个体化的指导方案：包括绒毛膜性、胎方位、孕产史、妊娠合并症及并发症、子宫颈成熟度及胎儿宫内情况等。我国指南推荐无合并症的单绒双羊（MCDA）及双绒双羊（DCDA）、第1胎儿为头先露的孕妇，在充分知情同意的基础上可以考虑阴道分娩。双胎非头二胎阴道分娩在筛选病例时需要严格把握适应症和禁忌症，适应症有：体重：T2-T1/T1<20%；胎龄≥32周；估计胎儿体重≥1500克；孕妇骨盆测量达标。禁忌症有：复杂双胎：单绒单羊、联体、TTTS等；孕妇合并阴道分娩禁忌症：前置胎盘、胎盘早剥、前置血管、脐带先露等；妊娠合并症：子痫前期、糖尿病、心脏病、血液系统疾病等；第一胎儿非头位。双胎阴道分娩管理中提出了7点要求：1.具备危重孕产妇及危重新生儿救治能力中心的三级医院；2.负责评估、产程管理及助产的产科医师及助产士需具备丰富的双胎阴道分娩经验，产科团队至少需4名人员，产科医师同时需具备胎位外倒转术、胎位内倒转术、阴道助产及急诊剖宫产等技术；3.分娩时至少1名儿科医师于临产室或手术室陪娩，产儿协作良好；4.需床旁超声及专业超声医师以便判断胎先露及胎产式；5.临产室需具备分别听诊双胎的监护设备，备有急诊抢救药品；6.麻醉、手术室具有急诊快速剖宫产条件，临产室配置手术间更佳；7.提前备血并完善术前准备。03产时超声在单胎头位阴道分娩中的作用在单胎头位阴道分娩中，产时超声已经应用广泛，产时超声检查较传统的产科查体数据更加客观、准确，可重复性高，且相对无菌，孕妇的耐受性较好，更有利于保障产程中母儿安全。利用超声监测宫颈扩张程度、胎头下降、胎方位等，可评估产程进展，指导产程管理（图1和图2）。ISUOG指南建议在第一或第二产程无进展的情况下，或考虑施行器械辅助阴道分娩之前使用。产时超声检查方式包括经腹检查及经会阴检查，经腹检查要求孕妇采取仰卧位，探头放置于耻骨联合上方，可用来确定胎儿解剖结构、胎先露、羊水量和胎盘位置（图3）。经会阴检查要求孕妇排空膀胱，采取截石位，探头放置于大阴唇之间或后阴唇系带水平，可用来评估胎头位置、宫颈扩张及预测分娩方式（图4）。产时超声在单胎头位阴道分娩时常评估产程进展角、胎头与母亲会阴距离、中线角、枕颈角等（图5）参数来协助临床医生判断产程进展情况，由于产时超声在产程监测中的准确性及重复性好，越来越多地用于分娩管理与分娩方式的预测。04实时超声辅助双胎二胎臀位阴道分娩双胎非头二胎阴道分娩，臀牵引术发挥着重要作用，因为臀牵引术的成功率为95%，而外倒转术成功率仅为42%，但大部分产科医生没有臀牵引术经验，只能通过模拟工具来学习操作技能，但效果欠佳。臀牵引术的关键点是及时、正确识别、抓取和娩出非头二胎的脚，产科医生将手深入宫腔内在完整的羊膜囊外通过触诊识别胎儿下肢，这是一个极大的挑战，如果在这个时候引入实时超声辅助产科医生识别胎儿下肢，是否能提高臀牵引术的成功率呢？下面就来看一例近期文献报道的实时超声辅助双胎二胎臀位阴道分娩成功的案例。35岁初产妇，双绒双羊双胎，因胎膜早破于妊娠32+4周入院，第一胎是头位，阴道自然分娩，无并发症，娩出男婴，体重1850克，Apgar评分正常，脐动脉PH值正常。经腹超声检查显示第二胎非头位，羊水量正常。超声对第二胎的双足进行快速识别（图6），产科医生在实时超声引导下，伸手进入宫腔成功抓取并牵拉胎儿双足（图7），当胎儿双腿穿过孕妇子宫颈时发生胎膜破裂，顺利完成第二胎的臀位阴道分娩，娩出女婴1670g、Apgar评分9~10、脐动脉PH值正常。【臀牵引术的技巧】：正确识别下肢：通过触诊来识别胎儿下肢，触摸胎儿大脚趾可以区分前下肢和后下肢；牵拉下肢：牵拉两条腿或仅前腿，避免了胎儿臀位对产妇耻骨的冲击，从而降低了第二胎剖宫产的风险（图8）；保持绒毛膜羊膜的完整性：可以降低子宫回缩的风险，并允许维持足够的羊水量，以确保胎儿的活动能力；推迟胎膜破裂：胎膜破裂推迟到胎儿臀位已接合好，可避免脐带脱垂在识别下肢时引入实时超声引导，增加视诊效果，可辅助产科医生快速识别胎儿下肢，针对性地对胎儿下肢进行抓取，可提高臀牵引术的成功率。05总结双胎二胎臀位阴道分娩中超声可以辅助产科医生识别及抓取胎儿下肢，有助于在胎膜完整的非头二胎中取出胎儿，这是产时超声的一个新应用，体现了超声在协助双胎阴道分娩中的重要价值。产时超声可能会重新唤起产科医师对双胎非头二胎阴道分娩的兴趣。

本期精选近期分别在BMJ（IF=105.7）、JAMA（IF=120.7）和Lancet（IF=168.9）发表的3篇产科领域相关文章，对摘要进行了翻译，与产科同道共读。编译：龚娥、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）目录1、Suboptimalgestationalweightgainandneonataloutcomesinlowandmiddleincomecountries:individualparticipantdatameta-analysis中低收入国家次优妊娠期体重增加与新生儿结局：个体参与者数据荟萃分析2、EarlyMetformininGestationalDiabetes：ARandomizedClinicalTrial早期二甲双胍治疗妊娠期糖尿病：一项随机临床试验3、National,regional,andglobalestimatesofpretermbirthin2020,withtrendsfrom2010:asystematicanalysis国家、区域及全球2020年的早产估计和2010年以来的早产趋势：系统性分析01.题目：Suboptimalgestationalweightgainandneonataloutcomesinlowandmiddleincomecountries:individualparticipantdatameta-analysis中低收入国家次优妊娠期体重增加与新生儿结局：个体参与者数据荟萃分析文献类型：荟萃分析作者：NanditaPerumal,DongqingWang,AnneMarieDarling,etal.杂志：BMJ；2023年9月21日；原文链接：https://www.bmj.com/content/382/bmj-2022-072249摘要目的：评估中低收入国家妊娠期体重增加（GWG）与新生儿结局的关系。研究设计：个体参与者数据荟萃分析。设置：来自24个中低收入国家的前瞻性妊娠研究。主要结局：有9个新生儿结局；它们与出生时的孕周（早产）和体格情况（体重、身长和头围）、死产和新生儿死亡相关。分析方法：在PubMed、Embase和WebofScience上进行了系统性搜索，确定纳入2000年以后发表的53项前瞻性妊娠研究，包含了GWG、出生时孕周和体格情况，以及新生儿死亡等数据。GWG适中的定义：观察到的母亲体重增加与基于医学研究所体重指数特定指南推荐的体重增加之比，该指南基于高收入环境的数据和intergrowth-21GWG标准而形成。调整混杂因素后，产生了本研究对应的估计值，然后使用随机效应荟萃分析模型进行汇总。孕妇年龄和孕前体重指数作为GWG适中和新生儿结局之间关系的潜在修饰因素。结果：55%的受试者GWG严重不足（＜70%）或中度不足（70%至＜90%），22%的受试者GWG适中（90-125%），23%的受试者GWG过量（≥125%）。与GWG适中相比，GWG严重不足与以下几种新生儿结局高风险相关：低出生体重（调整相对危险度1.62，95%可信区间1.51~1.72；48项研究，93337名受试者；τ2=0.006）、小于胎龄儿（1.44，1.36~1.54；51项研究，93191名受试者；τ2=0.016）、短于胎龄儿（1.47，1.29~1.69；40项研究，83827名受试者；τ2=0.074）和小头畸形（1.57，1.31~1.88；31项研究，80046名受试者；τ2=0.145）。与GWG适中相比，GWG过量则与下面几种结局的风险增加相关：早产（1.22，1.13~1.31，48项研究，103762名受试者；τ2=0.008）、大于胎龄儿（1.44，1.33~1.57；47项研究，90044名受试者；τ2=0.009）和巨大儿（1.52，1.33~1.73；29项研究，68138名受试者；τ2=0）。母体孕前年龄和体重指数改变了GWG适中与几种新生儿结局之间的关联方向和程度。结论：在不同情况下，GWG不足和过量都与新生儿不良结局高风险相关。促进妊娠期最佳GWG的干预措施可能会减轻新生儿不良结局的负担，但需要进一步的研究来评估基于中低收入国家数据的最佳GWG范围。02.题目：EarlyMetformininGestationalDiabetes:ARandomizedClinicalTrial早期二甲双胍治疗妊娠期糖尿病：一项随机临床试验文献类型：随机临床试验作者：FidelmaDunne,ChristineNewman,AlbertoAlvarez-Iglesias,etal.杂志：JAMA；2023年10月03日；原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2810387摘要重要性：妊娠期糖尿病是妊娠期常见的并发症，其最佳治疗方案尚不确定。目的：研究早期二甲双胍用药是否能减少胰岛素治疗或改善妊娠32周或38周的空腹高血糖。研究设计、设置和参与人员：双盲、安慰剂对照试验，在爱尔兰的两个研究中心（一个三级医院和一个较小的地方医院）开展。参与者从2017年6月到2022年9月入组登记，并由研究人员随访至产后12周。参与者有510人（535例孕妇），根据WHO2013年标准诊断患有妊娠期糖尿病[本句原文：Participantscomprised510individuals(535pregnancies)diagnosedwithgestationaldiabetesbasedonWorldHealthOrganization2013criteria.]。干预方式：在常规治疗的基础上，所有参与者以1:1的比例被随机分配为接受安慰剂或二甲双胍（最大剂量2500mg）治疗。主要结局：主要结局是胰岛素开始用药或妊娠32周或38周空腹血糖水平达到5.1mmol/L或更高的复合结局。结果：在510名参与者（平均年龄34.3岁）中，535例孕妇进行了随机分配[本句原文：Among510participants(meanage,34.3years),535pregnancieswererandomized.]。两组的主要复合结局无显著差异，二甲双胍组有150例孕妇（56.8%）发生，安慰剂组有167例孕妇（63.7%）发生（组间差异为-6.9%[95%CI，-15.1%~1.4%]；相对危险度为0.89[95%CI,0.78~1.02]；P=.13）。在6个预先设定的母体次要结局中，有3个倾向于二甲双胍组，包括胰岛素用药起始时间、自我报告的毛细血管血糖控制和妊娠期体重增加。新生儿次要结局因组而异，二甲双胍组新生儿较小（平均出生体重较低、体重＞4公斤的比例较低、＞90%百分位数的比例较低、顶踵长度较小），而在新生儿重症监护需求、需要呼吸支持的呼吸窘迫、需要光疗的黄疸、重大先天性异常、新生儿低血糖或5分钟Apgar评分低于7分的比例方面，两组无明显差异。结论和相关性：早期二甲双胍治疗后的主要复合结局并不优于安慰剂。预先设定的次要结局数据支持在更大规模临床试验中进一步研究二甲双胍的效果。03.题目：National,regional,andglobalestimatesofpretermbirthin2020,withtrendsfrom2010:asystematicanalysis国家、区域及全球2020年的早产估计和2010年以来的早产趋势：系统性分析文献类型：系统性分析作者：EricOOhuma,Ann-BethMoller,EllenBradley,etal.杂志：Lancet；2023年10月07日；原文链接：https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)00878-4/fulltext摘要背景：早产是新生儿死亡的主要原因，与患儿长期的身体发育、神经发育有关，同时也会给社会经济带来长期影响。本研究更新了各国的早产发生率和早产趋势，并根据孕周分组进行了新的估计，为完成全球健康目标提供最新的信息。本研究的目的是更新2020年国家、区域及全球的早产估算和2010年至2020年的早产趋势。方法：我们系统性检索了2010年1月1日至2020年12月31日期间各国统计的基于人群的全国性早产数据，以及部分国家和地区的研究数据（2021年3月26日至4月14日）（这些国家和地区无国家级统计数据）。分析纳入了103个国家和地区（62%的国家和地区具有国家代表性官方统计数据[64/103]）的679个数据点（86%的数据点具有国家代表性官方统计数据[582/679]）。使用贝叶斯分层回归估算国家级早产发生率，融合了各国特定的孕周截距、作为协变量的低出生体重、非线性时间趋势、基于数据质量分类的偏差调整，以及其他指标（如孕周估计方法）。结果：据估计，2020年全世界有1340万（95%可信区间[CrI]1230-1520万）新生儿早产（＜37周）（在所有新生儿中占比9.9%[95%CrI9.1-11.2]），而2010年为1380万（1270-1550万）（在所有新生儿中占比9.8%[9.0-11.0]）。从2010年到2020年，全球早产年减少率约为-0.14%。总的来说，总早产活产数的55.6%发生在南亚（26.8%[36099000例/134767000例]）和撒哈拉以南非洲（28.7%[38819300例/134767000例]），这两个区域2020年的早产数约占全球早产总数的65%（8692000例/13376200例）。具有最高数据质量的国家和地区共有33个，但没有一个位于南亚或撒哈拉以南非洲，其中94%都位于高收入国家和地区（30个国家/32个国家）。从2010年到2020年，全世界约15%的早产发生在妊娠32周以下，此类新生儿需要更多的护理（＜28周：4.2%，95%CI3.1-5.0,567800[410200-663200名新生儿]；28-32周：10.4%，[9.5-10.6]，1392500[1274800-1422600名新生儿]）。结论：在过去十年中，全球范围内的早产率没有明显的变化。尽管医疗机构出生率不断提高，且各机构对常规卫生数据系统也相当重视，但仍然错失了许多改善早产数据的机会。在南亚和撒哈拉以南非洲地区，国家常规早产数据的缺陷最为明显，预估早产负担也最重。各国需要优先考虑早产预防的投资规划，并确保在发生早产时提供基于证据的高质量护理。加大力度提高数据质量至关重要，这样才能改善早产数据，并将早产数据用于实践和问责程序。注：如译文有出入，请务必以原文为准。

作者：张盼盼、李秀泉、王雪燕、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心用器官水平模型来描述子宫细胞和组织的收缩状态，并转换为临床上可观察到的子宫收缩，为产程中不同的收缩模式提供了一个框架，弥补了目前记录子宫收缩模式的缺陷，对子宫收缩的记录和解释提出了新的方向。早期的模型提出，动作电位的传播是子宫肌层收缩和增加收缩强度的唯一机制。然而，随着这些模型的测试，结果表明，动作电位不会传播很长距离。为此，人们提出了一个2种机制模型，即“双重模型”来进行器官水平的信号传导：在10cm以内的距离（距离代表动作电位在子宫壁内传播的平均距离，并定义了一个“区域”，区域是独立的），子宫肌层以动作电位传播；超过10cm的距离，子宫肌层通过宫内压力升高所触发的机械转导机制而达到收缩目的。1.子宫收缩模型的发展史1）三重下降梯度模型1960年，Caldeyro-Barcia提出了第一个全面描述子宫功能的器官水平模型，模型包含三个部分：1）收缩波向下传播，2）与起搏点相邻部位的收缩持续时间比远离起搏点部位的收缩持续时间更长，3）随着收缩波向下传播，收缩的强度减弱。Caldeyro-Barcia认为正常的收缩从宫底开始，且宫底的宫缩最强，任何其他方式的收缩都是异常的，无法有效扩张宫颈或提示难产，称之为“宫底支配”。正常分娩的收缩从输卵管附近宫底的2个固定起搏点中的1个开始，子宫肌层的收缩通过动作电位进行传播，随着宫缩波的传导，传到宫颈的收缩强度和持续时间都会减少。2）多重起搏点，扩展传播模型进一步的研究表明，宫缩起搏点出现在子宫不同的部位，不一定在宫底。Csapo指出，任何部位的子宫肌细胞都可以充当起搏点，并在任何位置发生局部收缩，与Caldeyro-Barcia提出的固定的“宫底起搏点”以及“只有下行的收缩波是正常的”相矛盾。Csapo认为，每个起搏点激活子宫肌层的一个小区域，产生局部收缩，分娩开始时，动作电位的传播引起子宫局部区域的收缩，随着产程的进展，子宫收缩变得越来越强，其中1个区域占主导地位，直到宫缩传播至大部分子宫。3)子宫蠕动子宫收缩从宫底开始，然后向宫颈传播，当收缩传到宫颈时，一个收缩过程就完成了。由于收缩从宫底向宫颈传播，所以蠕动是三重下降梯度模型的一种变化。与三重下降梯度模型不同的是，子宫蠕动出现的局部收缩在收缩波经过后不久就会消失，并且在收缩期间不会持续。不同观点认为：不支持宫底优势，而且无法用生物学方法解释蠕动可以提高宫内压力，所以研究未得到进一步支持。4）动作电位加上压力-张力-机械转导的双重模型上面三种模型，均是通过动作电位进行子宫传播并参与收缩。然而，自20世纪80年代以来，长距离的传播一直受到质疑。最近的研究表明，参与子宫收缩的传播发生在短距离（10cm以内的范围），而不是长距离。为此，机械转导被认为是长距离信号转导和组织发出电信号的重要机制。本文提出了双重模型，即距离小于约10cm的范围，动作电位仍是主要的传播信号机制；超过10cm的距离是通过增加宫内压（如机械传导），产生宫壁张力，新的区域参与收缩，局部产生动作电位。通过正反馈和协同作用，子宫收缩达到高峰，大部分子宫壁同步收缩，宫缩峰值之后，各区域独立放松，如果初始宫壁压力的升高不足以通过机械转导而启动额外的动作电位，即使子宫壁的某些部位表达了生物电活动，收缩的过程也会停止，阻止强烈的收缩。2.子宫收缩的临床监测1）触诊：是一种主观的评估形式，只有当宫缩的强度超过约20mmHg时，手动触诊才能感知宫缩，但不能评估子宫收缩的启动时间和持续时间。条件有限时，触诊仍是评估子宫收缩的有效方法，主要用途是确定子宫收缩的存在和频率。2）TOCO（体外宫缩压力监测）：测量腹部轮廓的变化来间接反映子宫形状的变化，用于识别何时出现收缩峰值和监测收缩频率，主要优点是易于应用和无创性；与手动触诊相比，TOCO根据子宫收缩时间来对胎儿心率变化进行分类，便于医护人员不在场时也能记录。TOCO不是监测真实的宫内压力，其测值的变化与传感器放置的位置有关，故不能准确描述子宫收缩的强度，也受孕妇体位和腹壁肌肉收缩的影响（例如咳嗽和呕吐），监测肥胖孕妇的宫缩不太可靠。3）IUPC测量（宫内压力导管监测）：自发或人工破膜后，将其放置在羊膜腔内，仅限于分娩时使用，主要优点是可以量化宫缩强度。研究表明，IUPC未改善任何孕产妇或新生儿结局，而且并发症有胎盘早剥、子宫穿孔、胎盘穿孔、感染可能，ACOG不建议常规使用IUPC。4）uEMG（子宫肌电图监测）：集中分析子宫肌层产生的电信号的频率或功率，以识别异常分娩相关的变化，例如真假宫缩、难产和滞产等。系非侵入性的检测和记录子宫收缩产生的生物电信号，可评估宫缩强度，优点是孕妇舒适和肥胖孕妇可以使用。宫缩图形通过记录uEMG，然后将信号转换为医生熟悉的、便于分析的图形。目前，宫缩监测仅限于报告宫缩何时发生、胎心率和宫缩之间的时间关系，本质上与TOCO表达相同的信息。与TOCO相比，uEMG可能检测到更多的收缩信号，包含与宫缩无关的信号，如果这些信号没有被正确理解，uEMG将提示许多假阳性收缩。FDA指出，由于假阳性收缩报告率高，uEMG设备没有被批准用于早产孕妇。3.器官水平模型在临床中的应用1）2例足月孕妇分娩时的宫缩监测图中显示不协调子宫收缩，宫缩持续时间为3分钟。三重下降梯度模型：双峰的每个峰值表明部分子宫壁的单个起搏点功能异常，改变收缩模式需要启动起搏点。多重起搏点模型：2个起搏点是活跃的，但不能解释起搏点是如何相互依赖的。双重模型：一个产生初始局部收缩的区域，其余区域对机械转导的敏感性略有不同，将分成了两组：A图组对启动动作电位产生的压力反应迅速，而B图组启动动作电位需要稍长的时间。 2）足月孕妇使用地诺前列酮前后的宫缩监测使用地诺前列酮前：图中显示每7分钟出现一次收缩（孕妇自诉为轻微宫缩），伴有不规则小弱宫缩。使用地诺前列酮后2小时：孕妇的不适感逐渐加重，图中出现持续4分钟以上且没有间歇的不规则收缩期。三重下降梯度模型：地诺前列酮增强了1或2个起搏点的不规则放电，动作电位仅传播很短的距离，而且地诺前列酮可能在其他异常位置启动动作电位，产生无效收缩。多重起搏点模型：许多不同的起搏点都在启动，动作电位传播有限。双重模型：地诺前列酮适度增加子宫肌层的兴奋性，许多区域开始不同步的局部收缩。如果没有同步化宫缩，宫内压升高的幅度很小，机械转导信号便不会启动。这说明尽管子宫相对缺乏休息，仍需要使用催产素，但并不否认宫缩间歇或收缩过频作为关键的临床参数，所以在做出下一步临床决定前，需要考虑是否存在子宫同步化。3）足月孕妇使用催产素前后的宫缩监测用药前：宫缩是不规则的，孕妇自诉宫缩是轻微的。用药早期：宫缩模式与地诺前列酮给药后看到的模式相似（不规则的收缩期持续6分钟）。继续增加催产素剂量：出现规律宫缩，每10分钟4次宫缩，并且有间歇。三重下降梯度模型和多个起搏点模型：使用催产素的早期效应显示出过度刺激一个或多个起搏点，且缺乏休息，潜在的问题是对继续使用或增加催产素的剂量产生担忧。双重模型：使用催产素的早期效应系子宫的许多区域产生不同步的局部收缩，这些收缩不会将宫内压力升到高值，不太可能危及胎儿。从早期效应到晚期效应的转变是由于催产素增加肌细胞兴奋性和收缩性，共同提高了宫缩上升阶段的宫内压，更高的压力有利于机械传导信号和子宫同步化。4.结合子宫收缩的生理与临床监测，针对未来的研究方向，作者提出了七个问题1）是什么触发了分娩的开始？（或者，有什么诱因吗？）双重模型预测机械转导对于分娩既是必要的又是充分的，表明机械转导通路的表达会启动分娩机制，但需要进一步的研究来支持或反驳这一预测。2）子宫肌电图是否可以检测子宫收缩的启动？妊娠16至22周可以看到特定类别的uEMG信号，在宫颈缩短的孕妇中，可观察到明显的uEMG信号，表现出与临产前有相似的信号表达，针对有早产风险的孕妇，可能有助于开发个体化诊疗的工具，并改善其预后。3）子宫肌电图是否可以评估收缩强度？用几个广泛分离的uEMG传感器测量子宫的局部活动，当各区域的局部活动同时发生，双重模型预测收缩强烈；当各区域的局部活动不同步，双模型预测收缩微弱。4）在子宫肌层中，机械转导的细胞机制是什么？ 细胞机制尚未得到充分阐明，如果双重模型提出的机械转导是分娩开始前的最后必要步骤，那么了解这些机制如何激活宫缩将有助于确定分娩开始和产程进展，是一个新的课题。5）宫缩频率由什么决定？收缩频率可能主要取决于细胞过程，也可能反映了组织或器官的自发特性。随着分娩的进行，宫缩变得更加强烈和频繁，然而，对收缩强度和频率之间的确切关系研究的很少。6）早产和足月分娩的患者的宫缩是否有相同的机制？最近的一个基因表达分析表明早产和足月分娩的启动方式不同，将早产视为具有一系列原因和表型表达的综合征，这可能需要更广泛的方法进行深入的研究。7）宫缩监测应解决哪些重要的临床问题？除了需要非侵入性地评估收缩强度，在监测子宫收缩力方面很少有明确的问题和过度的需要。问题需要技术来解决，孕妇等待未来的解决方案。参考文献（略）

作者：李瑶、魏琳娜、唐英杰、李秀泉、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心一背景剖宫产后再次妊娠分娩方式决策复杂，取决于患者的意愿、剖宫产后阴道分娩（VBAC）成功的可能性、剖宫产后阴道试产（TOLAC）风险和益处的评估，以及分娩机构是否具备保障TOLAC安全实施的资源条件。剖宫产后阴道试产最可怕并发症是子宫破裂，会产生灾难性后果，是导致母儿发病率和死亡率增加的最主要因素。尽管子宫破裂的整体风险较低，但目前无破裂风险金标准预测模型，与孕妇本人、病史、产科和产时因素有关。因此，对于临床产科医务人员来说，了解风险因素至关重要，以恰当选择TOLAC，最大限度提高其安全性，降低风险。2022年美国妇产科杂志对TOLAC、VBAC风险因素进行了综述，主要对风险因素分类（历史风险因素、患者和妊娠期风险因素、产时风险因素）进行回顾分析。二风险因素（一）历史性风险因素1、既往子宫破裂史回顾性研究数据表明，既往子宫破裂患者复发子宫破裂的风险较高，在0%至42%之间。一项针对447名患者的病例对照研究显示，既往剖宫产史有子宫破裂者，在TOLAC期间复发性子宫破裂概率为 8.6% (6/70)；相比之下，既往剖宫产史无子宫破裂者，复发子宫破裂比例为 0.8% (1/126)。因此对于既往剖宫产史有子宫破裂者，再次妊娠禁用TOLAC，建议在妊娠36至37周临产前择期剖宫产结束妊娠。值得注意的是，即使在早期阶段，也可能发生子宫破裂。因此，产科医生在处理此类患者时，如出现早期宫缩、阴道流血、腹痛、胎儿窘迫或其他复发子宫破裂征象时需保持警惕。2、既往子宫切口部位子宫破裂发生率因既往剖宫产子宫切口类型而异，破裂最常发生在既往古典、宫底、倒T形或J形切口，而子宫下段横切口发生率最低。有研究显示：古典、倒T形或J形切口患者，在TOLAC期间子宫破裂发生率为1.9%，子宫下段横切口患者发生率为0.7%，而在临产前选择择期再次剖宫产（PRCD）的患者，比例为 0.5%。而子宫下段纵切口相比下段横切口患者，相关研究显示并未增加子宫破裂风险。同时有研究显示部分剖宫产史的患者，不能确认前次子宫切口具体情况，其VBAC成功率及子宫破裂发生率，均与前次子宫下段横切口TOLAC相近，究其原因，子宫下段横切口是20年来主流术式，绝大多数剖宫产都采取此方式；其次，从病史采集、前次剖宫产指征、术中术后情况等信息，有经验的产科医生可筛选出怀疑为子宫体部剖宫产患者，例如中央性前置胎盘等。此外，即使前次剖宫产为子宫下段纵切口，也并非TOLAC的绝对禁忌，在救治条件允许的情况下仍可尝试阴道试产，但对于高度怀疑前次为子宫体部剖宫产的孕妇，如子宫下段尚未形成的中孕期剖宫产，则不推荐TOLAC。因此，子宫下段横切、下段纵切可安全地考虑TOLAC，切口类型不明应详细了解既往剖宫产病史结合本次妊娠风险情况选择TOLAC，但均需注意子宫下段瘢痕超声显示连续性和肌层厚度等问题。3、既往子宫肌瘤切除术现有数据表明，既往子宫肌瘤切除术后子宫破裂风险与既往低横位剖宫产风险相当。一项系统评价和meta分析显示，既往子宫肌瘤切除术后未临产患者比已临产者，子宫破裂发生率更高，7个中有5个子宫破裂发生在≤妊娠36周。美国妇产科医师协会建议，在妊娠37+0-38+6周，对既往子宫肌瘤切除术穿透宫腔的患者进行有计划的剖宫产，而对于既往未穿透宫腔者可实施阴道试产，同时需考虑既往子宫肌瘤切除术的手术方式、肌瘤大小及部位。既往肌瘤切除术进入或几乎进入宫腔，或切除了较多肌瘤，则子宫破裂风险增加，而带蒂的浆膜下肌瘤术后完全可以阴道分娩，类同正常孕妇处理。此综述未提及既往腹腔镜和开腹手术的比较情况。4、子宫缝合术多数研究发现单层和双层子宫缝合术之间无差异，一大型系统回顾和meta分析显示，单层锁边缝合与子宫破裂率增加最密切相关，这可能与导致组织血管断裂，伤口愈合不良和瘢痕脆弱有关。同时一项多中心病例对照研究发现，将子宫内膜和蜕膜缝合入子宫肌层，可能将导致子宫疤痕愈合受损，因此，单层锁边缝合和子宫内膜合并可能是子宫疤痕缺损的危险因素，但因各研究结论不一致，还需更多的数据验证。根据现有证据，既往单次下段横切剖宫产史患者无论采用单层或双层、连续或锁边子宫缝合术，均可安全实施TOLAC。5、既往剖宫产次数现有数据支持，经充分评估咨询后，对既往2次低横位切口且自然发作者可考虑实施TOLAC，但应尽可能避免使用催引产。关于既往>2次剖宫产患者实施TOLAC的安全性和风险数据有限；因此，目前不推荐对该人群进行TOLAC，但针对未能及时择期再次剖宫产（PRCD）的自然临产患者，可考虑在严密监护下实施TOLAC。6、既往早产剖宫产既往早产剖宫产史为子宫破裂的可能危险因素，已发表的相关研究受混杂因素和选择偏倚的限制，研究结论尚存在一定分歧。未来还需更多的研究确定既往早产剖宫产子宫破裂风险。但该综述认为，此人群子宫破裂的绝对风险仍然很低，对于既往1次低横位早产剖宫产史患者，可实施TOLAC。（二）患者和妊娠期风险因素1、高龄产妇现有证据表明，高龄产妇（≥35岁）可能是TOLAC期间子宫破裂的危险因素。然而，这些情况在普通产妇中也是造成难产的高危因素，对于TOLAC来讲，也同样会降低VBAC成功率。至于是否增加子宫破裂等严重并发症的发生，现有的研究结果众说纷纭。从现有的资料分析结果来看，此因素不是TOLAC的绝对禁忌，该部分孕妇仍有选择TOLAC的机会。2、孕妇身高瑞典一项基于人群的队列研究显示，孕妇身高≤160cm（2.0% (32/1595)）是TOLAC期间子宫破裂的危险因素。孕妇身材矮小与VBAC成功率降低和初次剖宫产率增加有关。母胎医学单位（maternal-fetalmedicineunit，MFMU）指出身高每增加一厘米，VBAC成功的概率增加。尽管有关TOLAC的临床决策不应仅基于孕妇身高，但在向患者提供TOLAC风险和VBAC成功机会咨询时应考虑到这一因素。3、孕周>40-41周在TOLAC期间，孕周≥40周是子宫破裂的风险因素（0.3%-1.1%）。一项针对1620名的队列研究显示，即使控制胎儿体重和孕妇BMI后，＞40周子宫破裂的风险是≤40周的2倍，这可能与随着胎龄的增长，子宫过度扩张和子宫下段变薄有关，疤痕在分娩时更容易破裂。而另一回顾性队列研究未发现孕龄和子宫破裂风险之间的关系，因此，不应仅为了避免孕40周后的TOLAC而在孕39周实施引产。一项大型研究纳入了12,600多例患者，尽管孕龄39周引产的VBAC率高于期待治疗(74%vs61%)，但子宫破裂风险也升高(1.4%vs0.5%)。鉴于现研究结论尚存在分歧，此综述建议产科医生对此类患者妊娠晚期子宫破裂风险，需保持警惕，关于分娩时间的决策应基于常规产科指征和对子宫瘢痕的综合评估来确定。4、孕周＜37周一项多中心前瞻性队列研究发现，在TOLAC期间，＜37周与37-42周相比，TOLAC失败的几率增加，子宫破裂的风险没有差异。而另一研究显示，早产较足月产TOLAC成功率相近及子宫破裂率更低(0.34%vs0.74%;P=0.03)。一大型多中心回顾性队列研究显示，早产较足月产VBAC成功率更高(82%vs74%;P<.001)。因此，对于有剖宫产史的早产患者，在没有其他分娩禁忌症的情况下可考虑TOLAC。5、巨大胎龄新生儿研究报道，TOLAC期间，出生体重≥4000-4500g与正常体重新生儿相比，子宫破裂的几率增加。但其他研究未发现这一相关性。出生体重≥4000g，TOLAC期间发生子宫破裂的概率，各研究结论尚存在差异。然而，这些研究使用的是实际出生体重而不是估计胎儿体重，限制了这些数据在产前决定分娩方式的适用性，新生儿出生体重越大，超声预测胎儿体重准确性越低。在进行决策前，应考虑患者前次分娩的出生体重及此次妊娠胎儿的估计体重，但单纯疑似巨大儿(估计胎儿体重≥4000g)可选择TOLAC。中国的《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理专家共识(2016)》以估计胎儿体质量不足4000g为TOLAC的适应证。6、剖宫产后分娩间隔时间在TOLAC期间，分娩间隔＜16-18个月，子宫破裂的风险增加。一项针对125名患者的前瞻性队列研究发现，分娩间隔＜18月比≥24月子宫破裂的风险增加了10倍。这与分娩间隔较短导致伤口愈合时间不足有关。而另一研究发现分娩间隔在18-24个月之间子宫破裂的风险未增加，由于以上研究多来自回顾性的数据，样本量较小，此综述认为分娩间隔时间短（＜16-18个月）不是TOLAC的禁忌症，但应告知具有此风险因素的患者子宫破裂的可能性增加。现有研究显示剖宫产术后12个月可以再次妊娠，应注意妊娠间隔期＜6个月时，TOLAC期间发生子宫破裂的风险升高。中国的《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》，建议2次分娩间隔>18个月是TOLAC的适应证。7、产后出血史产后出血史不视为TOLAC的禁忌症，但应考虑在分娩期间有复发性出血和子宫破裂的风险，应了解既往产后出血的原因和具体干预措施，是否对子宫瘢痕的愈合产生影响。同时此类患者应在具有管理产后出血相应资源（包括血库）的机构中分娩。8、双胎妊娠临床病例研究结果显示，有1次子宫下段横切口剖宫产史的双胎TOLAC成功率、子宫破裂发生率、母儿结局与单胎妊娠并无差别。与单胎妊娠相比，双胎妊娠分娩时往往胎龄偏小，胎儿更容易通过产道，这是双胎阴道分娩的有利条件。因此，双胎TOLAC的禁忌取决于双胎本身的情况，而不应单纯的瘢痕子宫一概选择择期再次剖宫产（PRCD）。9、羊水过多由于子宫扩张增加，羊水过多被认为是子宫破裂的可能风险因素，但尚未在大型研究中得到证实。因此，仅羊水过多不是TOLAC的禁忌症。10、既往流产史针对反复流产史，尤其在流产治疗时反复刮宫可能是阴道试产期间子宫破裂的风险因素，产科医生应对此类患者保持警惕。11、胎儿宫内死亡胎儿宫内死亡(IUFD)被认为是TOLAC期间子宫破裂的危险因素。但有研究报道，引产和分娩时长是子宫破裂主要风险因素，而不是IUFD本身。此综述建议应向此类患者提供TOLAC，以避免重复剖宫产带来的额外孕产妇风险。然而在IUFD情况下，缺乏胎心率变化作为子宫破裂的指标，使识别子宫破裂变得更加困难。因此，应谨慎选择引产措施，并密切观察患者是否有子宫破裂的其他临床体征和症状。（三）产时风险因素1、引产 引产期间子宫破裂的概率与所采用的具体引产方法及剂量相关。1.1前列腺素类TOLAC期间的活胎患者避免使用前列腺素促宫颈成熟，首选机械宫颈成熟和催产素。但对于妊娠28周前因死胎、致死性畸形等各种原因需终止妊娠的瘢痕子宫孕妇，用前列腺素制剂（包括米索前列醇）相对安全，并不会增加子宫破裂的风险。1.2机械性促宫颈成熟基于现有数据，此综述建议，在TOLAC期间需促宫颈成熟者，建议在住院期间使用单球囊或双球囊经宫颈导管，但需更多的研究了解其风险。1.3催产素一项研究表明子宫破裂的风险与催产素剂量成正比，与1-5mU/min剂量催产素相比，21-30mU/min催产素剂量风险比(HR)接近4（HR，3.92；95% CI，1.06-14.52）。根据现有数据和总体较低的绝对风险，此综述建议对既往1次低横位切口剖宫产史患者可使用最低有效剂量催产素。2、羊膜腔灌注关于TOLAC期间羊膜腔输注发生子宫破裂风险的数据有限，安全性尚无明确结论。此综述建议选择合适患者可提供羊膜腔输注，以最大程度提高VBAC机会。液体滴注量应≤500mL，以减少子宫腔过度膨胀。输注期间如没有液体从阴道排出，或排出血性液体，或胎心率减速未缓解，则应立即停止灌注。在羊膜腔输注期间，应密切监测胎心率、子宫静息张力和母体生命体征，及任何提示子宫破裂的临床症状。但目前国内外相关研究报道较少，其可操作性尚不明确，应慎重选择。3、自然分娩在没有医学或产科指征的情况下建议自然分娩。4、产程持续时间一项病例对照研究显示，产程进展缓慢，第二产程持续时间＞2小时，可能是子宫破裂的警告信号。另一项针对4579名实施TOLAC的队列研究也显示，子宫破裂或裂开与产程延长有关，第二产程＜1小时，子宫破裂率为0.7%，第二产程≥3小时，子宫破裂率为3.1%（P＜0.001）。因此，产科医务人员需密切监测产程进展，在出现难产时，需结合其他相关的临床体征或症状，高度警惕子宫破裂的发生。5、人工破膜TOLAC期间人工破膜安全可行。在既往无剖宫产史的引产研究中，早期人工破膜与晚期人工破膜或自发性胎膜破裂患者相比，可减少引产到分娩的时间。子宫破裂的风险随分娩时间延长而增加，因此TOLAC期间，可提供人工破膜术。6、硬膜外镇痛现有数据表明硬膜外镇痛不会增加TOLAC期间子宫破裂的风险。硬膜外麻醉镇痛能显著提高VBAC的成功率，建议将硬膜外麻醉镇痛作为TOLAC必选的常规实施步骤之一。适度的镇痛能够增加产妇选择TOLAC的意愿和信心，并不需要过于担心硬膜外镇痛掩盖子宫破裂的临床症状与体征，TOLAC和正常分娩过程子宫破裂最大的区别是腹痛等症状并不明显，往往是以胎心率改变为首要表现。另外，常规实施硬膜外麻醉镇痛，有利于TOLAC中缩短决定紧急剖宫产手术至胎儿娩出时间（DDI）。但需注意硬膜外给药的频率和剂量，硬膜外给药频率增加的患者可能面临更高子宫破裂风险。一项病例对照研究发现，分娩最后90分钟硬膜外给药剂量与子宫破裂风险之间存在量效关系，1剂量的HR为2.8，≥4剂量的HR为8.1。硬膜外剂量增加可能是子宫即将破裂时疼痛加剧的临床征兆。因此，此综述建议TOLAC 患者应接受硬膜外镇痛，但产科医师应时常与麻醉医师共同评估硬膜外镇痛的使用情况。7、阴道助产术现有数据表明，对于经过适当选择的TOLAC患者，胎吸和产钳阴道助产术可安全实施，不会增加子宫破裂风险。8、外倒转现有资料一致显示，对有1次子宫下段横切口的孕妇实施外倒转术不增加子宫破裂的风险。外旋转操作的成功率与是否存在瘢痕子宫无明确相关。掌握好外倒转术的适应证和禁忌证即可。9、既往阴道分娩史一项对近4000名患者的回顾性队列研究发现，与既往无阴道分娩的患者相比，有阴道分娩史患者子宫破裂率降低80%。另一项针对超过11,000名患者的回顾性队列研究和美国的两项大型多中心研究也报告了类似的发现。阴道分娩史可缩短产程时间和减少促宫颈成熟剂的使用或助产的需要。可纳入对既往成功阴道分娩VBAC患者的咨询中。三关于风险因素的证据等级汇总（一）历史性风险因素证据等级（二）患者和妊娠期风险因素（说明：中国剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)提及估计胎儿体质量为4000g或以上是TOLAC的禁忌症，而妊娠不足39周的自然临产、本次分娩距前次剖宫产>18个月、孕妇年龄<35岁是提高VBAC成功率的重要因素）。（三）产时风险因素四TOLAC中子宫破裂的诊断特征五未来研究方向（1）TOLAC期间子宫破裂的危险因素：此综述虽回顾分析总结了TOLAC期间历史风险因素、患者和妊娠期风险因素、产时风险因素，但大部分风险因素证据仅限于小型回顾性研究，无法控制混杂因素，且研究结论存在分歧，未来需较大规模的前瞻性研究，提高证据等级，发现TOLAC期间子宫破裂的危险因素。（2）TOLAC患者引产的最佳方法：文献报道自然临产的VBAC率更高，但总有相当一部分病例需要利用药物或其他干预措施诱发产程启动或加速产程进展，前列腺素类制剂禁止用于TOLAC促宫颈成熟，首选机械促宫颈成熟（球囊引产）或小剂量缩宫素引产，但关于机械性促宫颈成熟的相关研究得出子宫破裂相关风险的结论不一致，尚不能确定风险升高究竟是因为宫颈不成熟本身还是促宫颈成熟的措施引起，同时缩宫素加强宫缩与子宫破裂相关性研究结论不一致，其最大使用量仍未确定，未来仍需大型多中心研究明确TOLAC期间引产的最佳安全方法。（3）子宫破裂的产前预测和诊断的工具：目前已开发的预测TOLAC期间子宫破裂和VBAC成功率的预测模型缺乏足够的敏感性或特异性，缺乏统一的预测模型，不足以指导临床。目前较常用的是母胎医学单位（maternal-fetalmedicineunit，MFMU）等提供的首次产前检查计算器，但该计算器仅有助于识别非常适合或非常不适合TOLAC的人选，没有考虑妊娠后期出现、已知会影响VBAC概率的因素。因此，未来需要更多前瞻性验证，来确定是否能真正减少产妇并发症，尤其在多胎妊娠患者中得到验证。（4）潜在的预防策略，如初次剖宫产的手术技术和孕前子宫瘢痕缺损的修复是否会降低TOLAC期间子宫破裂的风险尚未得到验证。（5）对于既往有两次剖宫产史的胎儿宫内死亡（IUFD）患者，在TOLAC期间，引产的方法及风险尚不明确。（6）先天性子宫异常有或没有手术修复的特殊人群的TOLAC缺乏研究报道。六总结TOLAC更强调指征和进程，VBAC更强调进程和结果，顺利的TOLAC就是VBAC成功。TOLAC期间子宫破裂可能会产生潜在的灾难性后果，导致孕产妇和围产儿发病率和死亡率增加。然而，子宫破裂的绝对风险较低，对于选择适当的患者，TOLAC和成功VBAC的潜在好处相当可观。因此，了解与子宫破裂风险增加相关因素，最大限度地提高TOLAC安全性和益处，同时最小化风险至关重要。足月自然分娩和既往有阴道分娩史的患者在TOLAC期间子宫破裂的风险最低，其次在药物使用方面避免使用前列腺素，并在需要诱导剂时选择最小治疗剂量催产素。根据医院已建立完善的制度管理、规范的诊疗行为、高效的应急预案以及充分的医患沟通基础上，要求密切监测，保证TOLAC安全实施，切忌盲目冒进，“儿童优先，母亲安全”是产科工作者永远的第一目标。参考文献（略）

作者：田兴波、刘亚敏、陈功立、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心1955年，Friedman阐述了基于宫颈扩张随时间变化的正常产程模式，并细分为第一产程（包括潜伏期、加速期、减速期）、第二产程（从宫口开全到胎儿娩出）和第三产程（从胎儿娩出到胎盘娩出）。研究后续发现，活跃期宫口扩张呈线性进展，初产妇活跃期宫口扩张速度为每小时至少1.2cm。1972年Philpott在此基础上引入了警戒线及处理线，建议在宫口扩张≥3cm的孕妇中宫口扩张速率为每小时1cm，处理线与警戒线平行，位于警戒线右侧4小时处，1994年，世界卫生组织(WHO)在全世界范围内推广了这一产程管理图。2002年，张等人提出人与人之间的产程模式存在巨大差异，产妇可能在宫口快速扩张时进入活跃期，与活跃期从3cm或4cm开始的传统观念相矛盾。此外，1cm/h的警戒线产程图已在世界各地的许多环境中用于分娩干预提示，但产程进展是一个极其多变的过程，进行自然阴道分娩的产妇经常会越过1cm/h的警戒线，而且该警戒线在识别有严重不良分娩结局风险的孕产妇方面也准确性欠佳，表明警戒线并不是预测正常产程进展的良好指标。过去的20年见证了产程研究的蓬勃发展对正常产程观念的转变。新证据正在出现，更先进的统计方法被应用于产程进展分析。近期发表在美国妇产科杂志上的一项系统回顾纳入了78项关于产程进展的相关研究，总结了有关产程节点和产程时长等研究结果。01关于产程进展活跃期开始不同研究对于活跃期开始的定义差异很大，例如：在过去一小时或更长时间内每10分钟至少有两次或两次以上自发宫缩足以使胎先露下降和宫口扩张，另外有研究根据宫口扩张定义产程的开始，宫口扩张的标准各不相同：2cm、2.5cm、3cm伴宫颈完全消失、4cm、4cm伴90%宫颈消失或扩张5cm无论宫颈是否消失、5cm、经产妇宫口扩张5cm而初产妇宫口扩张6cm等。第一产程活跃期开始的定义仍然不明确，1994年世界卫生组织提出，宫口扩张3cm即为产程活跃期开始，并建议采用警戒线和处理线进行产程管理。1995年，美国妇产科医师学会（ACOG）根据Friedman标准定义了产程活跃期的开始，当绘制宫口扩张随时间变化曲线时，斜率的突然变化标志着活跃期的开始；通常发生在宫口扩张3-4cm时。2017年ACOG提出，许多女性可能要等到宫口扩张5-6cm时产程活跃期才会开始。2018年，世界卫生组织建议，活跃期从宫口扩张5cm开始。此外，类似于ACOG改变关于基于时间评估的建议，世卫组织停止建议使用每小时1cm的宫口扩张阈值来评估正常产程进展。2019年ACOG建议再次更改，不再强调对产程时间的关注，建议只要母体和胎儿状况良好，对于宫口扩张4-6cm的孕妇，期待治疗是合理的。产程加速期和减速期有关产程加速期减速期的研究较少，Friedman报道，在宫口扩张2-4cm期间观察到加速期，并且在大多数情况下相当短暂。另外也有不同的研究观察到加速期可能出现在宫口扩张4-5cm之间、5-6cm之间、6cm之后等。Friedman将减速期描述为从9cm开始，到10cm结束，持续时间为0.56±0.02小时至0.9±1.2小时。有研究观察到初产妇在宫口扩张8-10cm之间存在减速阶段，也有研究显示活跃期结束时（大约宫口扩张9cm）出现减速期，此外还有5项研究（8825名初产妇和5350名经产妇）没有发现自然分娩的减速期。正常产程中是否真的存在减速期仍存在争议。由于阴道检查频率低且减速期持续时间短，在大多数产程中很容易被漏诊。此外，临床中常使用缩宫素，这可能会加速分娩并掩盖减速期。即使连续监测产程，也无法清楚地观察到减速期。明显的减速期通常被诊断为产程延长或产程停滞，这表明减速期可能是预测难产的潜在良好指标，而不是正常分娩中的生理过程。第一产程活跃期持续时间研究显示，对于活跃期开始的定义不同，活跃期持续时间也不尽相同。对于初产妇，研究报告了活跃期开始为宫口扩张＜4.5cm时，活跃期的中位/平均持续时间2.4-8.4小时（P95th：5.0-34.8小时），活跃期在5-5.5cm处开始时，中位持续时间为3.7-4.3小时（P95th：9.7-13.8小时），活跃期从6cm开始时的中位持续时间为2.2-2.9小时（P95th：6-10.7小时）。对于经产妇，从4cm开始的活跃期中位/平均持续时间范围为1.4-5.7小时（P95th：3.4-20.0小时)，活跃期从5cm开始时中位/平均持续时间为1.5-3.4小时（P95th7.7-15.5小时)，活跃期从6cm开始时，中位/平均持续时为0.9-2.4小时（P95th：5.9-8.9小时）。研究表明，与初产妇相比，经产妇产程进展要快得多；然而，不同胎次的经产妇活跃期持续时间没有显着差异。第二产程持续时间大多数研究将第二产程定义为从宫口完全扩张到胎儿娩出的一段时期。但我们不可能准确地确定宫口何时完全扩张，也有研究将第二产程的开始定义为宫口扩张10cm或有强烈的分娩冲动。共有33项研究（215361名初产妇和258355名经产妇）报告了第二产程持续时间。对于初产妇，有10项研究报告了第二产程平均持续时间从20分钟到66分钟不等。13项研究报告了第二产程中位持续时间，从16分钟到93分钟不等（P95th：40-330分钟）。5项研究报道了无硬膜外镇痛的初产妇第二产程的平均持续时间从29分钟到64分钟。7项研究显示使用硬膜外镇痛时中位持续时间较长（29-66分钟；P95：156.6-246分钟vs66-142分钟；P95：192-312分钟）。在初产妇中，有硬膜外镇痛的第二产程中位持续时间几乎是无硬膜外镇痛的两倍。共有27项研究报告了经产妇第二产程平均持续时间。8项研究报告了经产妇第二产程平均持续时间，从6分钟到30分钟不等，10项研究报告的中位持续时间为8至51分（P95th:22-73分钟）。3项研究报道了使用硬膜外镇痛后产程平均持续时间从13分钟到27分钟。7项研究表明，100%硬膜外镇痛的经产妇中位持续时间比未进行硬膜外镇痛的经产妇长（16-54分钟；P95th：96-135vs6-15分钟；P95th：36-78分钟），也就是说，无硬膜外镇痛经产妇第二产程中位持续时间为有硬膜外镇痛的经产妇的三分之一。02产程持续时间和围产期结局孕产妇发病率与活跃期持续时间相关性研究显示将活跃期延长的最短时间从2小时延长到至少4小时使用小剂量缩宫素加强宫缩，并不会增加严重孕产妇或新生儿并发症风险。宫口扩张≥6cm产程停滞进行剖宫产的孕产妇及新生儿结局与宫口扩张4-5cm时行剖宫产相当，综合发病率没有差异。活跃期延长的产妇综合发病率高于活跃期正常的产妇（定义为活跃期持续时间＜4小时）。在宫口扩张6cm或7cm时发生产程停滞的孕妇中，宫口扩张停滞＜4小时与宫口扩张停滞4-5.9小时相比，发生不良孕产结局的风险降低。此外，当活跃期平均持续时间增加时，产妇发热、绒毛膜羊膜炎、肩难产、三或四度会阴撕裂伤、器械助产、剖宫产、产后出血和产妇综合发病率均有所增加。随着第一产程活跃期持续时间延长，第二产程延长风险也会增加。另外，产程活跃期持续时间也影响女性对分娩经历的满意度，产程延长是女性对其分娩经历不满意的一个独立显著因素，避免产程延长的措施可以提高女性对其分娩经历的满意度。孕产妇发病率与第二产程持续时间相关性有研究显示第二产程初产妇＞30分钟或经产妇＞15分钟产后出血风险增加，而第一产程延长的产妇则没有这种情况。随着第二产程持续时间增加，伴有并发症的自然阴道分娩率逐渐增加。在初产妇中，第二产程每增加一小时，绒毛膜羊膜炎、三度或四度会阴撕裂伤和子宫收缩乏力的风险就会增加。当第二产程＞2小时，与对照组相比，肩难产风险高出7倍。在新生儿体重＞4000g并发肩难产的孕产妇中，第二产程＞2小时的占比更多。相对于第二产程持续时间≤1小时，＞2小时的产妇发生会阴撕裂的风险增加。会阴撕裂风险随着第二产程持续时间延长而增加，直到持续至3小时，而这种风险在超过3小时后没有继续增加。与非器械助产相比，器械助产风险更高。初产妇第二产程持续时间＞2小时产后出血和产时发热的风险显著增加。Laughon等人通过胎次和是否使用硬膜外定义第二产程延长：初产妇无硬膜外＞2小时，有硬膜外＞3小时；经产妇无硬膜外＞1小时，有硬膜外＞2小时。他们发现，在使用硬膜外麻醉的初产妇中，第二产程延长会增加子宫内膜炎、产后出血、绒毛膜羊膜炎、和三度或四度会阴裂伤风险。在使用硬膜外麻醉且第二产程延长的经产妇中，产后出血、会阴切开术和三度或四度会阴撕裂伤风险增加。另有研究表示，在诊断第二产程延长之前再留出1小时可以成功减少首次剖宫产率，器械助产率小幅上升。第二产程持续时间＜1、1-2、2-3、3-4、4-5小时，自然阴道分娩率分别从85%、78%、59%、27%降至25%。最近的一项研究表明，在正常产程中，当将产程延长标准从Friedman产程标准改为张氏产程标准，剖宫产率可能会降低，而孕产妇发病率没有显著增加。而另有一项多中心整群随机研究显示采用WHO产程图（基于Friedman标准）和张氏曲线标准，各组间的剖宫产率没有差异。此外较长的第二产程持续时间更易使孕产妇出现消极的分娩经历，而缓解疼痛可以改善与产妇产程延长相关经历的消极性和困难。新生儿发病率与活跃期持续时间相关性一项大型队列研究显示第一产程延长的女性（≥30小时vs＜2.8小时；95thvs5th）发生绒毛膜羊膜炎风险更高、新生儿入住NICU几率更高，但没有其他相关不良新生儿结局。此外有研究显示较长的第一产程与新生儿综合不良结局风险增加相关。然而，另有研究显示宫口扩张≥6cm产程停滞进行剖宫产的新生儿结局与宫口扩张4-5cm产程停滞进行剖宫产相当，组间新生儿综合发病率没有差异。 新生儿发病率与第二产程持续时间相关性研究显示初产妇第二产程每增加一个小时，臂丛神经损伤风险就会增加。随着第二产程持续时间的延长，需要新生儿住院治疗的并发症变得更加常见。第二产程持续时间＞2小时与＜15分钟相比，新生儿住院率增加。对初产妇的多项大型队列研究中显示较长的第二产程与出生创伤相关，特别是第二产程持续时间＞3小时。第二产程延长会增加以下风险：初产妇新生儿败血症、使用硬膜外的初产妇新生儿窒息、以及未使用硬膜外的围产儿死亡率。而与之前研究结论相反，Nunes等人进行了一项基于3665名孕产妇的回顾性单中心队列研究，并指出改变Friedman的产程延长标准（第二产程延长：初产妇＞3小时或经产妇＞2小时）到张氏标准（第二产程延长：初产妇硬膜外镇痛＞4小时或经产妇硬膜外镇痛＞3小时）与较差的新生儿结局无关。03总结自Friedman博士于20世纪50年代开启现代产程管理时代以来，过去近20年见证了关于产程进展的思维变化。新证据不断出现，并且应用了更先进的统计方法，也许对于过去20年来我们获得了多少新知识，以及临床实践发生了多少变化仍然存在争议。我们仍然无法确定产程活跃期何时开始（对于判断产程是否异常至关重要）。尽管如此，至少我们现在正在质疑旧的定义是否科学合理，临床指南是否有循证医学证据，以及是否提出了有关产程进展的争议。研究产程进展的最终目标是确保母婴安全，需要基于循证证据的指南来为产程管理决策提供一个思路，包括预期产程管理与在认识到产程异常时进行干预的好处，仍需要更精准的证据，这些证据可用于平衡产程延长的统计学意义（即第95个百分位数）和临床意义。通过总结现有的知识和争议，征求更多关键、基础的见解和证据，为未来的产程研究提供信息并有助于产程管理做出决策。（参考文献略）